O envelhecimento na perspectiva do cuidador de idosos (Parte II)
Fonte: Garbin, Cléa Adas Saliba; SUMIDA, Doris Hissako ; MOIMAZ, S. A. S. ; PRADO, Rosana Leal Do ; Silva, Milene Moreira da . O envelhecimento na perspectiva do cuidador de idosos. Ciência e Saúde Coletiva (Impresso), v. 15, p. 2941-2948, 2010.
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As dificuldades que eu vejo estão aí na frente: maus-tratos, desrespeito em diversas áreas, familiares que não aceitam um idoso dentro de casa dando um pouco mais de trabalho, dependente de tudo, não enxergando direito, sem forças para andar sozinho, é debilitado. O velho enfrenta a solidão, o preconceito, as doenças. Quando tem Alzheimer sofre menos porque perde a noção de tudo o que está acontecendo. Quando é lúcido é pior porque entende tudo, tem que ficar no asilo, tem medo das pessoas. Para cuidar de idosos acamados ou em cadeiras de rodas é preciso paciência.
Todas as mudanças consequentes do próprio envelhecimento acarretam desgaste tanto para o idoso quanto para o cuidador, do qual são requeridos paciência, habilidade e conhecimento para lidar com a situação. Uma vez que qualquer desses itens não esteja presente, muito facilmente haverá convergência da situação para o caminho que tange os maus-tratos.
Os maus-tratos contra idosos, descritos pela primeira vez em 1975, na Inglaterra, têm sido tema explorado em pesquisas científicas e alvo de ações governamentais em todo o mundo e no Brasil, vigorosamente, desde a última década. Eles podem ser definidos como atos únicos ou repetidos – ou ainda ausência de ação apropriada que cause dano, sofrimento ou angústia – e que ocorram dentro de um relacionamento de confiança.
Na literatura especializada, os maus-tratos são usualmente classificados em: físico, verbal, psicológico ou emocional, sexual, econômico, negligência e autonegligência, levando para longe a ideia de que se trata apenas da agressão física. Os violentados sentem a agressão desde um simples xingamento até espancamento, enquanto quem agride nem sempre se conscientiza de que aquele ato já é um ato de violência, como deixar de trocar a fralda urinada ou simplesmente deixar de dar um copo de água ao idoso. Os cuidadores entrevistados entendem o que é violência contra idoso; mas será que eles não a cometem de alguma forma? Ocupar o cargo de cuidador em uma instituição de terceira idade por falta de opção (e não por afinidade) e não dar atenção e carinho ao interno mais carente já sugere violência.
A questão é que independentemente da forma de violência os idosos não costumam denunciar, por não conseguirem se locomover, por não terem contato com outras pessoas, por medo de maior agressão ou mesmo de abandono; e mesmo quando fazem a denúncia, ninguém acredita em seus relatos, pois eles não são considerados lúcidos o suficiente para dizerem verdades, e simplesmente são ignorados. Diante disso, exalta-se a importância da responsabilidade dos profissionais de saúde em detectar sinais de violência, orientar seus pacientes quantos aos tipos de apoio que eles podem recorrer e, principalmente, notificar a vigilância epidemiológica. Fernandes e Assis explicam que certos tipos de lesões e ferimentos frequentes no idoso, sua aparência descuidada, desnutrição, comportamento muito agressivo ou apático, afastamento, isolamento, tristeza ou abatimento profundo são sinais que merecem investigação. Quando se enfoca saúde global, as diferentes formas de violência contra o idoso comprometem sua qualidade de vida, acarretando somatizações, transtornos psiquiátricos e morte prematura, apontando que idosos vitimados por maus-tratos apresentam também uma taxa de mortalidade muito mais alta que a dos idosos que não sofreram abuso.
Outro fator relacionado a essa situação é o nível de estresse do cuidador, que também é significante fator de risco para maus-tratos contra idosos. Embora ainda se acredite que seja um fator contribuinte para a ocorrência de abuso, ele não responde, por si só, pela sua ocorrência. Mas se trabalhar com idosos causa tanto desgaste para quem presta este serviço, porque optar por ele? Os cuidadores explicaram que seria pelo interesse no emprego ou no salário, por ocupar a vaga por acaso, ou então por gostar.
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Vim trabalhar aqui por necessidade, não foi opção de trabalho, precisava complementar minha renda, estava desempregada. Estava precisando de funcionário e eu fiquei sabendo da vaga e trouxe meu currículo aqui. Vim por acaso, não porque eu tinha vontade de trabalhar com idosos, eu achava que era uma coisa ruim, aí me interessei em fazer isso e depois eu gostei, preferi ficar aqui com eles, depois me apeguei. É muita satisfa- ção em cuidar deles, me identifico muito. Tinha uma vontade muito grande de trabalhar com idosos e trabalhar aqui, meu Deus, não tem compara- ção. Gosto muito de cuidar dos velhinhos.
De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)23, em 2002 a média da taxa de desemprego aberto situou-se em 7,3%, o que é superior à média do período de janeiro a outubro de 2001 (6,3%). Dados como estes podem ser colhidos em qualquer jornal ou telejornal diário brasileiro; no entanto, mesmo com a política atual estável, não se consegue erradicar o desemprego, levando o cidadão a trabalhar no emprego disponível no momento, não necessariamente na sua área de formação.
A função do cuidador de idoso, seja um profissional qualificado, seja um simples voluntário que nunca teve qualquer tipo de formação, é um “cargo” que demanda muita disposição, paciência, atenção e capacidade de entendimento por parte de quem presta o serviço. A capacitação, o conhecimento e o treinamento são importantes no trabalho do cuidador. Saliba et al. destacam que as mudanças ocorridas na terceira idade levam o ancião, em muitos casos, a necessitar de alguém para auxiliá-lo, e quando não é fornecida capacitação ao profissional, resulta um desgaste tanto para o ser cuidado quanto para o cuidador. Esses autores ainda enfatizam que quem cuida trabalha pelos interesses de alguém e preocupa-se com esse alguém.
Os cuidadores entrevistados confirmaram estar no cargo por ser o único emprego que conseguiram. Considerando todos os pontos discutidos até agora, fica a dúvida se eles realmente estão preparados em prover o cuidado ao idoso institucionalizado, pois habilidades e virtudes, como a paciência, não fazem parte da índole de todos os seres humanos. Dessa forma, sugere-se que os internos estão mais vulneráveis aos maustratos, à falta de estímulo à manutenção da saú- de mental e à falta de cuidados específicos, quando o preenchimento do quadro de funcionários que lidam diretamente com o idoso (neste caso, os cuidadores) não exige seleção por qualificação e experiência profissional.
Quando as pessoas realizam atividades com as quais não têm afinidade ou habilidade, estas se tornam ocupações cansativas e estressantes, ficando muito aquém da excelência. Caldas ressalta que recebendo cuidado encontra-se um sujeito que tem uma dimensão existencial, sendo atingido pelos cuidados prestados pelo outro sujeito. Braun e Marcus alertam que os profissionais devem aprender uma nova filosofia quando forem tratar os pacientes idosos, mais do que um novo conjunto de habilidades clínicas e técnicas. Talvez uma seleção mais criteriosa pra tal cargo nas instituições possa contribuir para melhoria na qualidade de vida dos internos e menor desgaste para quem presta o cuidado. Brunetti e Montenegro afirmam que todo profissional envolvido no cuidado e no tratamento do idoso deve ter como objetivo de sua atuação a manutenção da identidade do indivíduo e a criação de condições que lhe permitam envelhecer graciosamente.
Dessa forma, o cuidador deve trabalhar oferecendo todo o benefício possível ao idoso. Mas o ato de cuidar de alguém gera alguns conflitos até mesmo pela diferença de personalidades entre os seres, e por isso os cuidadores foram questionados sobre as dificuldades que eles tinham no cuidado com o idoso. Destacaram que as maiores dificuldades são dar atenção necessária, ter insegurança, não haver compreensão.
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A dificuldade maior é atender eles na hora que eles querem. Eles começam a desabafar, contar que estão com saudade de alguém e eu não posso dar aquela atenção toda. Tem escassez de funcionário, tem que ter paciência com eles. Fico insegura na hora da alimentação, medo de engasgar, medo na hora do banho, de cair. Quando trabalho com os dependentes, não posso ajudar em algumas coisas como andar, enxergar… Quando eles ficam doentes, ficam muito frágeis. Saber a técnica é uma coisa, fazer funcionar é outra. A maior dificuldade é tentar fazer eles entenderem o que eu quero fazer. Muitas vezes eles não entendem.
É nítida a falta de cuidadores no quadro de funcionários das instituições, mas isso não justifica a falta de preparo dos entrevistados, principalmente quando se trata da insegurança no cuidado com o interno. A falta de compreensão desses cuidadores em relação à capacidade de entendimento de alguns internos pode levá-los a agir de forma rude e grosseira com o idoso. Eles entendem a fragilidade e a debilidade na saúde geral de alguns internos, mas não entendem que fornecer o cuidado ideal, dar carinho, amor e atenção são atitudes benéficas e confortantes ao ancião, uma forma de colaborar com o estado geral do idoso. Além disso, mesmo aqueles considerados “capacitados” por ter algum tipo de formação profissional, nem sempre já possuem experiência, pois eles mesmos relataram que é difícil colocar em prática todo o conhecimento (técnico) adquirido.
A falta de capacitação, de conhecimento e de prática do profissional que presta cuidados ao idoso gera insegurança, desorganização, irritação e falta de humanismo nele próprio. A maior vítima desse processo é o idoso que depende dos cuidados, pois não vai recebê-los adequadamente, o que prejudica seu bem-estar. A atenção aos simples gestos do ancião é fator que faz a diferença. Saber medicar e dar banho e alimentação nas horas certas não fazem da pessoa um profissional ideal para cuidar de idosos. É inegável a importância do conhecimento técnico, mas muito além do cateter existe um ser humano digno de respeito e cuidados especiais.
Esse respeito traz consigo a formação de elo entre as duas partes. Com isso, é possível que haja momentos bons durante todo o tempo de cuidados e atenção. Ao serem questionados sobre as satisfações que se adquiria ao cuidar de idosos, metade dos cuidadores não respondeu e a outra metade teve a mesma opinião: cuidar de idosos gera muita satisfação.
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São muitas… eles me consideram e se apegam muito. Ficam alegres quando chego no serviço, não querem que eu vá embora, transmitem carinho, me proporcionam harmonia. É muito gratificante poder cuidar de uma pessoa e receber um sorriso, aprendo a valorizar as pessoas. Traz uma satisfa- ção muito grande de estar valorizando a minha vida hoje, promove bem-estar e é muito gratificante.
Para quem já tem habilidade, gosto por cuidar de pessoas e tem afinidade com idosos, o papel do cuidador traz muita satisfação. Embora os cuidadores entrevistados sintam-se de mãos atadas quando os anciãos possuem deficiências ou estão acamados, em outros momentos eles percebem que às vezes uma pequena atitude se torna imensa no entendimento do idoso. Desperta nesses cuidadores o afeto pelos internos, e a partir daí eles conseguem realizar o ato de cuidar com maior satisfação. O maior pagamento que o ancião pode oferecer a quem presta cuidados é o olhar de satisfação, suas histórias, experiência de vida, conselhos e os gestos de gratidão.
Depois da criação do relacionamento entre o cuidador e a pessoa que está sendo cuidada, inicia-se muitas vezes um laço afetivo. A partir desse laço, a relação diária passa a ficar menos exaustiva e mais satisfatória, pois através da vivência surgem descobertas e realizações que fazem com que ambos os lados sintam-se bem. Segundo Cattani e Girardon-Perlini, o cuidar apresentase como uma manifestação de afeto, uma concepção popular de amar, remetendo-nos a uma forma de compromisso com o outro. Os autores ainda exaltam que, nos casos de cuidadores que são filhos dos idosos, o ato de cuidar da própria mãe (ou do pai) transcende o ato em si, pois resgata o carinho, o amor, as desavenças do cotidiano e possibilita a retribuição de valores, de cuidados e também, de certa forma, o fato de existirem. Ao mesmo tempo, eles consideram as motivações que permeiam a tarefa de cuidar, e dessa forma observam que é evidenciada no cuidado uma forma de agradecimento pelas experi- ências vividas e pelos cuidados e atenção recebidos no passado.
Para os cuidadores que conseguem obter satisfações e enxergam recompensas nesse serviço, o próprio processo de envelhecimento pode ser mais saudável e mais tranquilo porque eles compreendem tudo o que acontece com cada idoso; no entanto, para os outros, “envelhecer” ainda é muito difícil, humilhante, principalmente por haver dependência física e financeira. Estes estão negligenciando a possibilidade de um dia se tornarem idosos e, pior, ignoram a hipótese de um dia compor o número de internos de um asilo, onde os profissionais não sejam qualificados, onde não haja ninguém para lhes dar atenção e carinho, onde no meio de tanta gente seja possí- vel sentir solidão. Não atentam para o fato de que um dia podem sentir-se bem e gratos por uma simples conversa com um cuidador mais atencioso e mais paciente. Para estes, ainda é preciso crescimento, ou então viverão a prática do medíocre pensamento de que chegar à terceira idade é tornar-se velho.
O envelhecimento na perspectiva do cuidador de idosos
Fonte: Garbin, Cléa Adas Saliba; SUMIDA, Doris Hissako ; MOIMAZ, S. A. S. ; PRADO, Rosana Leal Do ; Silva, Milene Moreira da . O envelhecimento na perspectiva do cuidador de idosos. Ciência e Saúde Coletiva (Impresso), v. 15, p. 2941-2948, 2010.
Com o avançar da idade surgem sensíveis altera- ções no estilo de vida da população idosa, por problemas de saúde ou mesmo pelo processo fisiológico do envelhecimento, que se configura como um processo múltiplo e desigual de comprometimento e decadência das funções que caracterizam o organismo vivo em razão do tempo de vida .
O aumento da expectativa de vida e a diminuição da taxa de mortalidade representam um fenômeno mundial atualmente, acarretando o envelhecimento populacional e trazendo profundas consequências para as políticas sociais, representando um dos maiores desafios da saúde pública contemporânea.
No Brasil esse quadro não é diferente, e hoje o país já conta com mais de 14,5 milhões de idosos4 . Nessa perspectiva, estimativas indicam-no como sexto colocado em termos de população idosa no ano de 2025, com mais de 30 milhões de habitantes acima de sessenta anos.
As mudanças advindas da terceira idade levam os idosos, em muitos casos, a necessitar de alguém para auxiliá-los em atividades que antes pareciam de simples execução. Dessa necessidade surge a figura de cuidador de idosos, que em muitos casos passa-nos sob um olhar desatento e sem a devida capacitação, resultando em desgaste tanto para o ser cuidado quanto para o cuidador. Entretanto, hoje no país, pouco se conhece do impacto, sobre o sistema de saúde, de idosos que estão dependentes e necessitam de um cuidador. No Brasil, o cuidador não tem seu papel reconhecido, e tal lacuna é um fator a mais a ser considerado no planejamento de políticas públicas de saúde para idosos. Néri e Sommerhalder6 apontam a existência de uma incapacidade funcional como determinante da necessidade de um cuidador. Em países desenvolvidos, a figura do cuidador já é assimilada como parceira da equipe de saúde. Na Inglaterra, estima-se que mais de seis milhões de pessoas sejam cuidadores de indivíduos dependentes, em sua maioria idosos .
Sabe-se que essa parcela da população requer uma atenção especial em razão das condições sociais, mentais, físicas e afetivas nas quais vivem, em muitas das vezes situações de total abandono social8 . Portanto, pessoas que enveredam por essa área de atuação submetem-se, algumas vezes, a condições extremas de desgaste não só físico como emocional. Por isso, é de grande importância uma boa formação técnica fundamentada não só em conceitos teóricos como também em aspectos humanos e éticos.
Pouco se conhece sobre o perfil de cuidadores de idosos, suas necessidades, sua formação. A urgência de se estruturar uma equipe multidisciplinar qualificada com amplo conhecimento geriátrico e gerontológico é iminente, na busca da melhoria da qualidade de vida dos idosos institucionalizados. Este estudo se propõe relatar a percepção dos cuidadores de idosos que atuam em três instituições de amparo ao idoso na cidade de Araçatuba, São Paulo, em relação ao envelhecimento, suas motivações pessoais em buscar trabalho com essa parcela da população, seu relacionamento com o idoso, suas dificuldades durante o trabalho e a satisfação encontrada junto ao idoso.
Parte II
Ao analisar o relato gravado de todos os cuidadores, foram elaborados os discursos do sujeito coletivo de cada questão. Quando os profissionais (cuidadores) foram questionados sobre o significado de envelhecer, surgiram duas ideias centrais, indicando aspectos positivos e negativos do envelhecimento.
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Eu costumo dizer que envelhecer é alguém na vida que tem muita experiência, sabedoria, é chegar numa idade avançada com saúde, mesmo velhinho fazendo tudo! É a realização de alguma coisa que você planejou, de bebê passa para criança, de criança pra adolescente, de adolescente para maior idade e daí, envelhecimento. É chegar numa idade feliz.
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Gostaria de não envelhecer, vai perdendo as forças, enfraquecendo. É um processo que não tem como evitar, da vida, que indica que o tempo chegou e nem sempre tem o amparo dos familiares. É difícil, humilhante, muito triste.
O primeiro tema explorado no DSC coincide com a opinião de Brunetti e Montenegro10, acreditando que o idoso ainda pode ser útil à sociedade com a experiência que acumulou durante a vida.
É possível ter saúde na terceira idade, com isso pode-se desfrutar do que a vida ainda proporciona, respeitando os limites do corpo, claro, porém não excluindo a chance de fazer o que lhe dá prazer. Borini e Cintra ressalvam que participar das atividades de lazer em grupos de terceira idade representa a saída do fundo do poço, traz um sentido para a vida e o próprio renascimento. Então, usufruir de todos os avanços médico-tecnológicos e mesmo da própria mudança de conceitos da sociedade é uma forma de envelhecer com saúde, alegria e bem-estar, excluindo a imagem estereotipada de que com o envelhecimento o idoso fica acamado, à margem da sociedade.
Hazell et al. afirmam que exercícios físicos de resistência para adultos de maior idade, acompanhados de um profissional, são efetivos no aumento da força muscular, o que melhora a atuação dos idosos nas atividades diárias de vida. Isto quer dizer que se o idoso faz algum tipo de exercício físico diário, de preferência orientado por um profissional, ele não vai enfraquecer, pelo contrário: vai manter-se forte o suficiente para realizar suas atividades rotineiras e até outras, como a dança, por exemplo, o que lhe proporciona saúde e bem-estar e, consequentemente, melhoria na autoestima.
É certo que sexo, escolaridade, renda, proximidade com amigos e vizinhos, solidão, qualidade efetiva em relação à família, atividades de lazer, alimentação, cuidado corporal, deambula- ção, motilidade, estado mental, humor, acuidade visual, atividades domiciliares e extradomiciliares são variáveis que se mostram associadas à dependência dos idosos nos aspectos psicossociais e econômicos, aspectos emocionais e atividade de lazer e aspectos fisiopatológicos, como encontrado por Leite. O aspecto psicológico deve ser muito bem trabalhado com o idoso, pois muitas vezes existem, de fato, o abandono da família e a solidão, o que pode acarretam um estado depressivo. Segundo Irigaray e Schneider, a depressão é um dos problemas psiquiátricos mais comuns e importantes em idosos e caracteriza–se como um distúrbio da área afetiva ou do humor, que exerce forte impacto funcional em qualquer faixa etária. É de natureza multifatorial, que envolve numerosos aspectos de ordem biológica, psicológica e social, e vivenciada muitas vezes como tristeza, saudade, angústia e desânimo. No entanto, não é necessariamente uma morbidade integrante da velhice.
De nada adianta a família internar o idoso na melhor instituição de terceira idade se a saúde mental do ancião não é preservada. A saúde mental interfere muito na saúde geral, ao passo que, por mais que o idoso apresente todas as condi- ções de ter uma vida saudável e segura, se ele não tem carinho, diversão, emoção e alegria, não tem ânimo para desfrutar de nada. Essa é a situação que os cuidadores de idosos deste estudo observam de perto a cada dia de serviço. Eles têm a percepção de que a tristeza, a solidão e o abandono não permitem que dias ensolarados sejam bem aproveitados, que as flores do jardim tenham beleza e que o palhaço do circo tenha sua graça para o idoso esquecido, principalmente porque é dessa forma “triste e humilhante” que esses profissionais consideram o envelhecimento. A falta de ânimo leva o idoso a se abandonar, até o ponto de recusar a higiene do próprio corpo.
Mas existem tratamentos assistidos por profissionais que podem ajudar a envelhecer sem se ficar deprimido. De acordo com Moraes et al., a prática de exercícios físicos por indivíduos idosos depressivos sem comorbidades é capaz de promover a prevenção e a redução dos sintomas depressivos. Ou seja: a tristeza, a depressão, a solidão e a falta de exercícios físicos são fatores dependentes da força de vontade de cada individuo. Porém, em casos de pensamentos pejorativos, o idoso pode ser assistido por profissionais, tais como psicólogo, psiquiatra, fisioterapeuta, personal trainer, cirurgião-dentista, entre outros, para reverter o quadro e envelhecer com bemestar e qualidade de vida.
Um passeio matinal ou uma atividade artesanal acompanhados de pessoas queridas, brincadeiras com crianças e animais de estimação podem elevar o ponteiro da felicidade e isso garante a satisfação e o ânimo em viver, isto é: assim que se observa um comportamento pejorativo no ancião, deve-se estimulá-lo a realizar atividades que lhe proporcionem prazer e alegria, e esse estí mulo funciona melhor quando é dado por alguém por quem o idoso tenha muita estima. Alguns dos cuidadores entrevistados tentam preencher esse vazio, em um curto e raro tempo de folga durante o serviço. Em algumas das instituições-alvo desta pesquisa, foi possível observar que as atividades de lazer são mais frequentes e mais intensas; em outras, a visita de pessoas do terceiro setor (voluntariado), bem como o empenho delas em praticar artesanato e lazer com os internos, é o que mais lhes proporciona o bem-estar.
Em 2004, Gazalle et al. já alertavam que a depressão nos idosos era pouco investigada em ambientes clínicos e sugeriam que os médicos ficassem mais atentos aos sinais da doença e recebessem treinamento adequado no monitoramento de depressão nesse grupo etário. Mas além da depressão, as alterações fisiológicas, psicológicas, sociais e até as alterações de memória podem ser observadas diariamente no cuidado do idoso. Assim, é importante que o cuidador de idoso tenha principalmente habilidade e satisfação em trabalhar com o ancião, pois caso contrário não tem sensibilidade suficiente para enxergar e compreender tal situação, tampouco de observar a necessidade de cuidados específicos ou indicar profissionais especializados. Não ter noção do que é envelhecer é vendar os olhos para si no futuro. Talvez seja por essa suposta falta de interesse pessoal que, ao serem questionados sobre as maiores dificuldades do envelhecimento, os cuidadores tenham enfatizado as dificuldades físicas, psicológicas e aquelas encontradas durante o cuidado com o idoso.
Intervenções de enfermagem nas complicações mais frequentes durante a sessão de hemodiálise (Parte 2)
FONTE: NASCIMENTO, C. D. Intervenções de enfermagem nas complicações mais freqüentes durante a sessão de hemodiálise: revisão da literatura. Rev Bras Enferm 2005 nov-dez; 58(6): 719-22
Náuseas e vômitos
Náuseas e vômitos são ocorrências comuns e ocorrem em até 10% dos tratamentos rotineiros de diálise, sendo sua etiologia multifatorial. A maioria dos episódios em pacientes estáveis provavelmente esteja relacionada à hipotensão, mas também podem ser uma manifestação precoce da síndrome do desequilíbrio.
Deve-se tratar primeiramente a hipotensão, caso presente. Caso as náuseas e vômitos persistirem pode-se administrar um antiemético. É de extrema importância evitar a hipotensão durante a diálise. Em alguns pacientes, a redução da velocidade de fluxo sangüíneo em 30% durante a primeira hora de diálise pode ser benéfica. No entanto, o tempo de tratamento deve ser prolongado proporcionalmente.
Cefaléia
A causa da cefaléia é em grande parte desconhecida, podendo ser uma manifestação da síndrome do desequilíbrio ou relacionada à hipertensão arterial, assim como pode também estar relacionada à manifestação da abstinência de cafeína em pacientes que ingerem muito café, pois a diálise retira essa substância. Em geral a diálise pode induzir a cefaléia severa em conseqüência de uma quantidade grande de deslocamento da água e do eletrólito. O tratamento é realizado com o uso de analgésicos por via oral ou parenteral. Como para náuseas e vômitos, uma redução na velocidade de fluxo sanguíneo durante a parte inicial da diálise pode ser tentada.
Dor torácica e dor lombar
A dor torácica está frequentemente associada à dor lombar ocorrendo em 1-4% dos tratamentos de diálise. A causa é desconhecida, mas pode estar relacionada à ativação do complemento (uma função que envolve a estutura da Imunoglobulina e que ativa as respostas humorais). Não existe tratamento específico nem estratégia de prevenção, a não ser a troca para uma membrana sintética ou de celulose substituída (o fato de tal alteração ajudar ou não ainda é motivo de controvérsias). A ocorrência de angina durante a diálise é comum, e esta, assim como as numerosas outras causas potenciais de dor torácica, por exemplo, a hemólise, que deve ser considerada no diagnóstico diferencial. No caso da angina, existe relação direta com a redução da volemia que leva ao baixo débito cardíaco momentâneo. O mecanismo imediato de resposta é o aumento da secreção de epinefrina que induz a vasoconstrição coronariana.
Prurido
O prurido (coceira) é o sintoma de pele mais importante nos pacientes urêmicos. Em uma pesquisa, 80% dos pacientes submetidos à hemodiálise de manutenção apresentaram coceira em algum momento. No geral, o prurido foi frequentemente mais grave durante ou após uma sessão de hemodiálise.
O prurido, além de ser uma complicação durante a sessão de hoemodiálise, também é a manifestação mais comum nos portadores de IRC, e tem sido atribuído ao efeito tóxico da uremia na pele. As toxinas urêmicas circulantes são responsáveis pelo prurido, que pode desaparecer como o inicio do tratamento de hemodiálise; contudo, a terapia nem sempre alivia, podendo, inclusive, piorá-lo. Um produto cálcio-fósforo elevado pode contribuir para o processo. O prurido pode também estar associado à alergia a heparina e resíduos de óxido de etileno, por exemplo. Em alguns pacientes a sensação é tão intensa que causa escoriações na pele, crostas hemorrágicas, pústulas e formação de nódulos. Essas lesões ocorrem na face, nas costas, no tronco e nas extremidades.
Um grande número de tratamentos está em voga. Alguns tratamentos são eficazes como emolientes tópicos à base de cânfora, aplicação de ultravioleta, uso de carbonato de cálcio, quando o produto cálcio-fósforo for elevado e dieta para controle do fósforo, o uso de anti-histamínicos por via oral ou endovenosa e a paratireoidectomia está indicada para os pacientes com osteodistrofia e hiperparatireoidismo grave.
Febre e calafrios
O paciente renal crônico é imunodeprimido e, consequentemente, tem uma suscetibilidade aumentada para infecções. As infecções bacterianas nos pacientes renais crônicos parecem progredir de maneira rápida e a cura parece ser mais lenta. O loca de acesso é a fonte de 50% a 80% das bacteremias (principalmente pacientes com cateteres). As bacteremias podem causar endocardite, meningite e osteo-mielite.
Febre de baixa intensidade durante a hemodiálise pode estar relacionada a pirogênios presentes na solução dialítica e não a uma infecção verdadeira. O tempo de evolução da febre pode ser útil para a distinção entre reação pirogênica e infecção. Os pacientes com febre relacionada ao pirogênio são afebris antes da diálise, mas tornam-se febris durante a diálise; a febre desaparece espontaneamente após o término da diálise. Os pacientes com septicemia relacionada ao local de acesso frequentemente são febris antes da instituição da diálise, e, na ausência do tratamento, a febre persiste durante e após a diálise.
Nos pacientes que apresentam picos febris durante a hemodiálise deve-se verificar a temperatura do paciente e da máquina de hemodiálise, colher amostras de cultura, o uso de medicamentos como antitérmicos e antibióticos a critério médico e colher cultura da água para hemodiálise.
No caso de um tratamento de uma presumível infecção do acesso vascular em um paciente de diálise febril com cateter temporário (subclávio, jugular interno ou femoral), caso não exista fonte óbvia de infecção, devem ser realizadas culturas sangüíneas e também a remoção do cateter. O atraso na remoção de um cateter infectado pode resultar em complicações sépticas que poderiam ser evitadas
Hipertensão
A hipertensão durante a diálise é geralmente produzida por ansiedade, excesso de sódio e sobrecarga de líquidos. Isso pode ser confirmado comparando-se o peso do paciente antes da diálise com o peso ideal ou seco. Quando a sobrecarga hídrica é a causa da hipertensão, a ultrafiltração trará, geralmente, uma redução na pressão sanguínea, levando à normalização da pressão .
O temor, a ansiedade e a apreensão, podem produzir hipertensão passageira e errática. Após a administração de anti-hipertensivo, a enfermagem monitora a pressão arterial em intervalos freqüentes (geralmente de 15 em 15 minutos). Os sedativos podem ser necessários, mas a confiança na equipe e uma diálise suave, livre de problemas, ajudarão a reduzir a ansiedade durante ao tratamentos subsequentes.
Intervenções de enfermagem nas complicações mais freqüentes durante a sessão de hemodiálise (Parte 1)
FONTE: NASCIMENTO, C. D. Intervenções de enfermagem nas complicações mais freqüentes durante a sessão de hemodiálise: revisão da literatura. Rev Bras Enferm 2005 nov-dez; 58(6): 719-22
A Insuficiência Renal Crônica (IRC) refere-se à perda progressiva e irreversível da função renal. Se não houver tratamento, levará o paciente a morte. A IRC pode ser tratada por meio da hemodiálise em pacientes selecionados, cujo principal critério é ter uma função cardíaca estável.
A hemodiálise é o processo de filtragem e depuração do sangue de substâncias indesejáveis como a creatinina e a uréia que necessitam ser eliminadas da corrente sangüínea humana devido à deficiência no mecanismo de filtragem nos pacientes portadores de IRC. Na hemodiálise, a transferência de solutos ocorre entre o sangue e a solução de diálise através de uma membrana semi-permeável artificial (filtro de hemodiálise ou capilar) por três mecanismos: a difusão, que é o fluxo de soluto de acordo com o gradiente de concentração, sendo transferida massa de um local de maior concentração para um de menor concentração, isso depende do peso molecular e características da membrana. A ultrafiltração é a remoção de líquidos através de um gradiente de pressão hidrostática e a convecção é a perda de solutos durante a ultrafiltração, quando ocorre o arraste de solutos na mesma direção do fluxo de líquidos através da membrana.
Atualmente, obtem-se um grande progresso em relação à segurança e a eficácia das máquinas de hemodiálise, tornando o tratamento mais seguro. Existem alarmes que indicam qualquer alteração que ocorra no sistema (detectores de bolhas, alteração de temperatura e do fluxo do sangue entre outros), mesmo assim, isso não garante que as complicações deixem de ocorrer.
As complicações que ocorrem durante a sessão de hemodiálise podem ser eventuais, mas algumas são extremamente graves e fatais. A equipe de enfermagem tem importância muito grande na observação contínua dos pacientes durante a sessão, podendo ajudar a salvar muitas vidas e evitar muitas complicações ao fazer o diagnóstico precoce de tais intercorrências. O paciente deve ter extrema confiança nos profissionais prestativos, atenciosos e que estão sempre alerta para intervir quando necessário.
O entendimento do que vem ser uma diálise adequada vem sofrendo mudanças ao longo dos anos. Se nos primórdios da diálise poderia ser razoável ter como objetivo evitar a morte por hipovolemia ou hipervolemia, hoje o tratamento dialítico busca a reversão dos sintomas urêmicos e, a diminuição do risco de mortalidade, a melhoria da qualidade de vida e a reintegração social do paciente.
A partir de observações empíricas, os autores do presente trabalho pontuam que a enfermagem é o grupo profissional que mais participa diretamente no processo de que envolve a hemodiálise, incluindo a atuação na resolução de possíveis complicações.
A frequência das complicações é grande. Atualmente a hemodiálise busca a reversão não somente dos sintomas urêmicos, mas também a redução das complicações que são inerentes ao próprio procedimento e a diminuição do risco de mortalidade. Por este motivo os profissionais de enfermagem devem estar sempre atualizados para promover um tratamento com segurança e qualidade ao paciente renal crônico. Neste texto identificaremos as complicações mais freqüentes durante a hemodiálise, correlacionando-as com as intervenções de enfermagem.
Complicações durante a sessão de hemodiálise e a atuação da enfermagem
As complicações mais comuns durante a hemodiálise são, em ordem decrescente de frequência, hipotensão (20%-30% das diálises), cãibras (5%-20%), náuseas e vômitos (5%-15%), cefaléia (5%), dor torácica (2%-5%), dor lombar (2%-5%), prurido (5%), febre e calafrios (< 1%). As complicações menos comuns, mas sérias e que podem levar à morte incluem: a síndrome do desequilíbrio, reações de hipersensibilidade, arritmia, hemorragia intracraniana, convulsões, hemólise e embolia gasosa.
Hipotensão
A hipotensão é a complicação mais frequente durante a hemodiálise, sendo um reflexo primário da grande quantidade de líquidos que é removida do volume plasmático durante uma sessão rotineira de diálise. A água acumulada no intervalo interdialítico é retirada diretamente pelo mecanismo de ultrafiltração.
Quando o ritmo de ultrafiltração ultrapassar a capacidade de reenchimento vascular, ocorrerão hipovolemia e hipotensão arterial. Em geral, as causas comuns da hipotensão durante a hemodiálise são: flutuações na velocidade de ultrafiltração, velocidade de ultrafiltração alta, peso seco almejado muito baixo, medicamentos anti-hipertensivos, superaquecimento da solução de diálise, ingestão de alimentos, neuropatia autônoma, isquemia tecidual, disfunção diastólica, freqüência cardíaca e contratilidade. Os sintomas variam de tontura e sensação de desfalecimento, náuseas, calor e sudorese, dificuldades respiratórias e cãibras musculares, bocejos freqüentes, dor precordial, palidez cutânea, apatia, confusão mental e taquicardia.
A intervenção consiste em iniciar imediatamente o tratamento de episódios agudos de hipotensão. O paciente deve ser colocado em posição de Trendelemburg, deve ser administrados bolus de 100 ml de SF a 0,9% ou mais se necessário, a velocidade de ultrafiltração deve ser reduzida para o mais próximo possível de zero. Intervenções de enfermagem como o monitoramento cuidadoso dos sinais vitais e observação de sintomas específicos podem ajudar a limitar a ocorrência e a intensividade de episódios hipotensivos nesses pacientes.
Cãibras musculares
As cãibras musculares durante a hemodiálise acontecem quando os líquidos e eletrólitos deixam rapidamente o espaço extracelular. Os fatores predisponentes mais importantes são: hipovolemia e hipotensão. Geralmente as cãibras ocorrem juntamente com a hipotensão, embora possam persistir após o restabelecimento da pressão arterial. No paciente abaixo do peso seco, as cãibras intensas e persistentes podem ocorrer quando o mesmo é desidratado até níveis inferiores ao seu peso seco. O uso de solução dialítica pobre em sódio também tem sido associada a uma alta incidência de cãibras musculares.
Como geralmente as cãibras musculares ocorrem concomitantemente com a hipotensão, a administração de solução de glicose ou soro fisiológico hipertônico é muito eficaz no tratamento agudo das cãibras musculares, podendo também ser utilizado gluconato de cálcio. Essas soluções também agem transferindo água osmoticamente em direção ao compartimento sangüíneo, auxiliando a manter o volume sangüíneo. A administração de glicose hipertônica é preferida para o tratamento de cãibras em pacientes não-diabéticos.
A prevenção dos episódios hipotensivos eliminaria a maior parte dos episódios de cãibras. A elevação do nível de sódio do banho da diálise também pode ajudar a evitar os episódios de cãibras musculares durante e após o tratamento.
A tomografia por emissão de pósitrons: uma nova modalidade na medicina nuclear brasileira
FONTE: Robilotta CC. A tomografia por emissão de pósitrons: uma nova modalidade na medicina nuclear brasileira. Rev Panam Salud Publica. 2006; 20(2/3):134–42.
A medicina nuclear é uma especialidade médica que utiliza compostos (ou moléculas) marcados com radionuclídeos, os radiofármacos, para fins de diagnóstico e terapia. Esses compostos seguem caminhos funcionais ou metabólicos específicos dentro dos pacientes, o que confere a essa modalidade diagnóstica uma característica de natureza bioló- gica que as outras modalidades não possuem. A detecção externa da radiação emitida pelo radiofármaco permite diagnosticar precocemente muitas doenças, enquanto que as alterações anatômicas, muitas vezes, não se manifestam senão em estágios relativamente avançados, como no caso de diversos tipos de câncer.
Outra característica importante dos exames realizados com radiofármacos é a sua alta sensibilidade—isto é, é possível obter informações biológicas com concentrações de radiofármacos em níveis de nano ou picomolares. Além disso, a marcação de diferentes moléculas com um único radionuclídeo permite avaliações e estudos de um mesmo órgão ou sistema em seus aspectos tanto macroscópicos quanto moleculares. Tais estudos podem ser realizados através de imagens obtidas in vivo ou através de ensaios laboratoriais. Atualmente, a maior parte dos estudos radionuclídicos clínicos é de imagens, em especial as tomográficas.
A TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS NO BRASIL
No Brasil, a tecnologia PET foi introduzida em 1998, com a instalação de uma câmara PET/ SPECT no Serviço de Radioisótopos do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Essa nova tecnologia estendeu a metodologia já bem estabelecida em SPECT a PET a um custo reduzido e sustentável quando comparado ao custo da PET dedicada, além de permitir o uso contínuo da câmara quando da ausência de fornecimento da (18F)FDG. Posteriormente, outras cinco câmaras PET/SPECT foram instaladas na Cidade de São Paulo e uma na Cidade de Campinas, distante cerca de 100 km. Dessas sete câmaras, três continuam produzindo imagens PET, enquanto que as outras são usadas somente em SPECT. Atualmente, mais dois sistemas desse tipo operam nas cidades do Rio de Janeiro e Brasília.
Os sistemas PET/SPECT familiarizaram a comunidade médica brasileira com a utilização de emissores de pósitrons, principalmente do ponto de vista dos protocolos clínicos, pois, até então, todos os estudos eram feitos com compostos emissores de fótons, como o 99mTc. Estima-se que, desde a instalação da primeira câmara PET/SPECT, cerca de 5 000 exames foram realizados com esse tipo de equipamento em pacientes de todo o Brasil e de alguns países vizinhos.
No final de 2002, foi instalado o primeiro tomógrafo dedicado a PET no Serviço de Radioisótopos do InCor, substituindo o sistema PET/ SPECT. Até o início de 2004, outros três sistemas, do tipo combinado PET/CT, foram instalados na Cidade de São Paulo, todos em hospitais privados. A grande vantagem desses sistemas está na aquisição de duas modalidades de imagens a partir do mesmo referencial, isto é, o paciente não é deslocado entre um exame e outro, facilitando a fusão das duas imagens para a identificação das regiões analisadas. Devido à maior sensibilidade dos sistemas dedicados, é possível realizar uma quantidade maior de exames do que com os sistemas baseados em câmaras de cintilação, fato ilustrado pelos cerca de 2 200 exames executados nos primeiros 18 meses da instalação dos sistemas dedicados.
Quanto à preparação dos pacientes, novos cuidados foram introduzidos, já que a FDG é consumida por tecidos metabolicamente ativos. Além disso, a manipulação de material com produção de fótons de aniquilação de 511 keV, bem maior do que os 140 keV do fóton do 99mTc, o radionuclídeo mais usado em medicina nuclear, exigiu uma nova abordagem quanto à proteção radiológica. Por outro lado, a meia-vida física bastante curta facilitou o tratamento do rejeito.
A adoção de sistemas baseados em câmaras de cintilação também motivou os físicos-médicos que atuam em medicina nuclear a ampliar seus conhecimentos e adaptar procedimentos de controle de qualidade (24) e proteção radiológica, assim como desenvolver estudos e metodologias para a quantificação (25), reconstrução totalmente 3D (26) e fusão de imagens. A grande parte dos resultados conseguidos pode ser facilmente estendida aos sistemas dedicados
Como no resto do mundo, a grande contribuição clínica dos estudos de PET com (18F)FDG no Brasil está na oncologia, para detecção, localização e estadiamento de tumores primários, diferenciação entre tumores benignos e malignos, detecção e avaliação de recorrências e metástases, diferenciação entre recorrências e alterações pós-cirúrgicas, seguimento e avaliação de procedimentos terapéuticos. Os resultados obtidos, em especial aqueles com os sistemas combinados PET/CT, têm ajudado a indicar, ajustar e, até mesmo, alterar procedimentos em pacientes com tumores de diversos tipos.
A introdução da tomografia por emissão de pósitrons, em particular o uso de sistemas PET/ CT, está propiciando uma interação maior entre médicos nucleares e radiologistas no que se refere à aná- lise e à avaliação das imagens compostas de anatomia e fisiologia, e entre os médicos especialistas em imagens e oncologistas no que tange aos resultados obtidos. Além disso, a possibilidade de utilização direta das informações metabólicas fornecidas pelas imagens de PET, combinadas com as informações anatômicas presentes na tomografia computadorizada por raios X, está também contribuindo para tornar o planejamento radioterapéutico mais adequado a cada paciente, principalmente quanto à proteção dos tecidos sãos ao redor do tumor.
Com relação às outras aplicações, o impacto tem sido menor, um pouco mais significativo em neurologia e psiquiatria do que em cardiologia, seguindo a distribuição das aplicações em países mais experientes em tecnologia PET. As figuras 3 e 4 ilustram dois estudos da viabilidade do miocárdio: um mostra um caso de músculo viável (ou hibernante), em que a intervenção com o objetivo de revascularização pode ser bem-sucedida, enquanto que o outro mostra que a atividade celular na região com hipoperfusão é muito baixa, indicando que o músculo é pouco viável.
Vale comentar que, segundo a legislação brasileira em vigor, a produção e a comercialização de radionuclídeos são exclusividade da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN). No momento, só duas instituições produzem o radiofármaco (18F) FDG no Brasil: o Instituto de Pesquisa em Energia Nuclear (IPEN/CNEN), em São Paulo (desde 1998), e o Instituto de Engenharia Nuclear (IEN/CNEN), no Rio de Janeiro (desde 2004)2. Esse fato limita a difusão dessa modalidade de imagem a outras regiões do território. Além disso, tal exclusividade é uma das duas causas para a tardia e lenta introdução da PET no cenário nacional. A outra razão é o alto custo da tecnologia e dos exames, que não são cobertos pelo sistema de saúde público. Dessa maneira, somente pacientes particulares e os que possuem planos de saúde que autorizam o reembolso têm acesso a essa tecnologia, que já é adotada há mais de uma década nos países desenvolvidos.
Atualmente, várias clínicas de São Paulo e Rio de Janeiro iniciaram o processo de compra de novos tomógrafos dedicados ou de sistemas PET/CT, pois a produção de (18F)FDG nessas cidades já está em regime que permite um tal aumento. Além disso, a CNEN está considerando a instalação de mais dois cíclotrons, um na Região Nordeste e outro na Sudeste, com o objetivo de difundir e ampliar os estudos nessa área. Certamente, isso demandará um aumento de recursos humanos qualificados, tanto em termos de médicos especialistas como de físi-cosmé- dicos, radiofarmacêuticos, tecnólogos e pessoal de enfermagem, aspecto que deverá ser considerado pelas comunidades envolvidas em PET no país.
O papel da Radiologia em Odontologia Legal
Fonte: GRUBER, J.; KAMEYAMA, M. M. O papel da Radiologia em Odontologia Legal. Pesqui Odontol Bras, v. 15, n. 3, p. 263-268, jul./set. 2001.
A identificação pessoal é de suma importância em Medicina Forense, tanto por razões legais como humanitárias, sendo muito frequentemente iniciada antes mesmo de se determinar a causa da morte. Muitos indivíduos são vítimas de homicídios ou encontram-se desaparecidos e a investigação desses casos depende primeiramente da correta identificação. Assim, o processo de identificação passou a ser considerado parte essencial da autópsia forense. Métodos rotineiros de identificação incluem reconhecimento visual de vestimentas, de objetos pessoais, de impressões digitais, análises de DNA, bem como investigação médica, esquelética, sorológica, de cabelos e de dentes4,10,30. Outros métodos envolvem impressões labiais37 e análises específicas de peculiaridades morfológicas da dentição6 . Na maioria dos casos em que os corpos se encontram decompostos, esqueletizados, fragmentados, queimados ou mutilados por qualquer outra razão, é extremamente comum a dentição estar intacta e fornecer informações preciosas para o processo de identificação4,11,23,31. Isto é particularmente verdadeiro no caso de vítimas de incêndios23 e de desastres em massa17,22. Assim, apesar da grande abundância de técnicas possíveis, as utilizadas em Odontologia Legal são extremamente valiosas para este propósito34,28. Historicamente, a aplicação da radiologia em ciência forense foi introduzida em 1896, apenas um ano após a descoberta dos raios X por Roentgen, para demonstrar a presença de balas de chumbo na cabeça de uma vítima9 . SCHÜLLER33 (1921) propôs a possibilidade de se utilizar imagens radiológicas dos seios faciais para fins de identificação. Após essa publicação, muitas outras surgiram; finalmente, em 1927, CULBERT; LAW5 relataram a primeira identificação radiológica completa. SINGLETON35 (1951) empregou essa técnica num trabalho de identificação de corpos de um desastre em massa. Desde então, cirurgiões-dentistas com treinamento especial e experiência em Odontologia Forense têm sido freqüentemente requisitados para colaborar no processo de identificação de corpos individuais e de desastres em massa. O presente artigo de revisão tem por objetivo mostrar, de forma resumida, os avanços e principais métodos radiológicos empregados nos últimos 25 anos em Odontologia Legal.
CUIDADOS NA MANIPULAÇÃO DE RESTOS MORTAIS E NA OBTENÇÃO DE RADIOGRAFIAS INTRA-ORAIS
A obtenção de radiografias intra-orais de boa qualidade em pacientes vivos, em geral, não apresenta grandes dificuldades. Entretanto, quando este tipo de radiografia deve ser feito em dentições de pessoas falecidas, cujos tecidos moles perderam a elasticidade ou se tornaram rígidos (rigor mortis), a inserção do filme, bem como sua reten- ção na posição correta entre a língua e a superfície lingual dos dentes, oferece, freqüentemente, algumas dificuldades. Particularmente complicada torna-se esta operação em corpos parcial ou totalmente carbonizados, devido à natureza extremamente frágil dos restos dentais. O uso de força para a introdução do filme pode acarretar a destruição da dentição, com perda subsequente de informações cruciais29. DELATTRE7 (2000) publicou um procedimento sistemático especificamente para a identificação odontológica de restos humanos carbonizados. O artigo discute, por meio de fotografias, as condi- ções encontradas em vítimas de incêndios e apresenta ilustrações com os danos causados às denti- ções pelo fogo. O procedimento proposto envolve quatro estágios que permitem o acesso às estruturas intra-orais, mantendo a sua integridade e prevenindo assim a perda potencial de informações. A falta de dispositivos comerciais específicos para a prática de Odontologia Forense, tais como suportes para posicionamento e fixação de filmes radiológicos intra-orais, levou diversos pesquisadores ao desenvolvimento de artefatos, que muitas vezes consistem na simples adaptação ou modificação de produtos facilmente encontrados. Por exemplo, SAUCEY; BROWN32 (1991) descrevem o uso de um cateter de balão que pode ser inflado no interior da cavidade oral, ajudando a manter o filme na posição desejada durante a exposição radiográfica. Segundo os autores, a radiografia dental deve ser feita, preferencialmente, após a autópsia,
IDENTIFICAÇÃO RADIOGRÁFICA
Radiografia comum
As radiografias intra-orais comuns podem fornecer evidências importantes quando empregadas em Odontologia Forense devido à grande quantidade de informações registradas no filme. Características anatômicas, como tamanho e forma das coroas, anatomia pulpar, e posição e forma da crista do osso alveolar, podem ser muito úteis. Mais importantes ainda são as mudanças causadas por cáries e as restaurações feitas por cirurgiões-dentistas. O tratamento dentário resulta em características únicas e individuais que, na maioria das vezes, são bem visíveis nas radiografias comuns. Assim, a técnica de identificação consiste essencialmente numa comparação entre radiografias tiradas em vida (ante-mortem), arquivadas nos consultórios dentários, com as obtidas após a morte (post-mortem). Um exemplo relativamente recente de três casos de identificação solucionados por esta técnica na Hungria foi descrito por ANGYAL; DÉRCZY2 (1998).
Radiografia panorâmica
HAZEBROUCQ et al.14 (1993) descreveram dois casos de identificação, empregando uma técnica inédita na época, a qual consistiu na osteotomia das maxilas e mandíbulas. Estas peças foram então submetidas cada uma a radiografias panorâmicas as quais puderam ser comparadas com radiografias ante-mortem arquivadas nos consultórios dos cirurgiões-dentistas das vítimas. Segundo os autores, esta técnica, além de fornecer informações completas para a identificação, também permite a determinação da idade dental em crian- ças.
Radiografia digitalizada
Até recentemente, a maioria dos materiais usada em restauração dental era metálica e, portanto, radiopaca. As características únicas de cada restauração poderiam ser facilmente observadas em radiografias comuns. A introdução de resinas de baixa densidade, bem como a disseminação dotratamento odontológico profilático, que tem levado a uma redução significativa na incidência de cá- ries, especialmente em países desenvolvidos, tornaram mais difícil o processo de identificação baseado na técnica radiográfica comum descrita acima. Paralelamente, o avanço espetacular da microeletrônica e da informática, aliado à redução no custo de equipamentos computacionais, permitiu o desenvolvimento de novas técnicas mais poderosas e confiáveis de comparação de imagens radiológicas com aplicação em Odontologia Legal. Existem inúmeras variações da técnica radioló- gica digitalizada descritas na literatura, porém, essencialmente, a metodologia consiste nas seguintes etapas: 1) digitalização de imagens radiográficas mediante o emprego de um “scanner”40 ou câmara de vídeo38 ou, ainda, mediante aquisição da imagem diretamente de um sistema de raios X acoplado a um computador com monitor, impressora e gravador de CD-ROM16; 2) manipulação das imagens por um software adequado, permitindo comparações, seja por superposição39,8, interposi- ção40 ou subtração38,1 de imagens. Essas técnicas modernas permitem comparar com precisão relações espaciais das raízes e das estruturas de suporte dos dentes em imagens ante-mortem e post-mortem39. Há softwares que apresentam recursos de rotação, translação e ajuste de tamanho das imagens, facilitando a correção do posicionamento da radiografia post-mortem em relação à ante-mortem, sem que haja a necessidade de novas exposições16. É importante ressaltar que a questão da diferença de geometria entre as radiografias é o principal fator de erro neste tipo de técnica e a correção acima mencionada é fundamental para reduzir o ruído obtido após o processo de subtração de imagens38. Estudos estatísticos envolvendo resultados falso-positivos e falso-negativos, bem como das fontes de ruído na técnica de subtração de radiografias digitais, também se encontram na literatura38,1. Uma aplicação militar interessante, financiada pela Marinha americana, foi descrita por SOUTHARD; PIERCE36 (1986). Radiografias digitalizadas ante-mortem, obtidas em diferentes consultórios dentários, foram arquivadas em computadores portáteis e, após um desastre, transmitidas via “modem” para a localidade do evento para fins de análise forense.
DETERMINAÇÃO DA IDADE
O método clássico de determinação da idade de um indivíduo pela velocidade de racemização do ácido aspártico contido em ossos foi aplicado inclusive em Odontologia Legal, por meio da medição dos teores das duas formas enantioméricas deste aminoácido na dentina15. No entanto, quase 20 anos depois, estudos mostraram que os resultados são influenciados pelo pH do meio, umidade e outros fatores ambientais, podendo levar a valores errôneos27. As medidas de modificações relacionadas à idade nos tecidos dentais, por análises manuais ou computacionais de radiografias20, têm sido empregadas como métodos alternativos para esta finalidade, e com resultados muitas vezes superiores aos médico-legais, uma vez que os elementos dentais são menos susceptíveis a alterações nutricionais, hormonais e patológicas, especialmente em crianças. GONÇALVES; ANTUNES13 (1999), por exemplo, avaliaram o método de estimativa da idade em crianças baseado no estudo dos estágios de desenvolvimento dos elementos dentários na dentição permanente, observados em radiografias panorâmicas e classificados de acordo com a tabela de cronologia da mineralização dentária proposta por NICODEMO et al. 25 (1974). Já para adultos, KVAAL et al.21 (1995) estimaram a idade por meio da determinação radiológica da redução no tamanho da cavidade da polpa dental, causada por depósito secundário de dentina, que é proporcional à idade do indivíduo. Para esta finalidade e para compensar diferenças de ampliação e angulação das radiografias, mediram as razões entre os comprimentos polpa/raiz, polpa/dente, dente/raiz e a largura polpa/raiz em três níveis diferentes.
CONCLUSÕES
Durante centenas de anos, cirurgiões-dentistas, antropólogos, arqueólogos e paleontólogos basearam-se na forma e condição de dentes encontrados em restos humanos para identificar o sexo, a idade e o estilo de vida. Pouco tempo após a descoberta dos raios X, no fim do século XIX, e ao longo do século XX, a análise de registros dentais acompanhados de radiografias ante- e post-mortem tornou-se uma ferramenta fundamental no processo de identificação em Odontologia Legal. A partir da segunda metade da década de 80 até os dias atuais, o grande avanço tecnológico na área de informática culminou em um refinamento da técnica, por meio da radiografia computadorizada, oferecendo maior acuidade nas identificações, mesmo em indivíduos desdentados, como também na determinação de sua idade.
Mamografia digital: um caminho sem volta
FONTE: BAUAB, S. P. Mamografia digital: um caminho sem volta. Radiol Bras vol.38 no.3 São Paulo May/June 2005.
A mamografia é, ainda hoje, o melhor método de detecção precoce do câncer de mama. Segundo a Dra. Etta Pisano, da Universidade da Carolina do Norte, a mamografia analógica foi talvez a tecnologia de rastreamento mais estudada nos últimos 40 anos, sendo, portanto, uma das mais conhecidas na Medicina.
Do início da mamografia analógica até os dias de hoje, houve melhora significativa no modo de aquisição da imagem mamográfica com combinações filme-écran melhores, grades difusoras, etc., parecendo, porém, ter chegado ao limite de seu aprimoramento. Apesar de todo o progresso alcançado nos últimos anos, sabemos que a mamografia não detecta todos os cânceres e que necessita diminuir falso-negativos e falso-positivos.
Atualmente, nos encontramos na fase digital da mamografia, uma tecnologia que está começando. A mamografia digital usa computadores e detectores desenhados especificamente para obter uma imagem digital da mama. Esta imagem pode ser exibida aumentada, ampliada, clareada ou escurecida em monitores de alta resolução. De acordo com o Dr. Lawrence Bassett, da UCLA, uma possível vantagem da mamografia digital é que poderá ser mais eficaz para detectar câncer em mulheres com mamas densas, por ter uma faixa de contraste mais ampla do que a da mamografia convencional.
O Brasil foi o primeiro país da América Latina a iniciar o uso da mamografia digital em julho de 2000, no Recife, apenas cinco meses após seu uso ser aprovado pela FDA, nos Estados Unidos. Segundo a Dra. Norma Maranhão, pioneira na utilização da nova tecnologia em nosso país, a experiência tem sido um aprendizado dos mais profícuos, facilitando a caracterização das lesões mamárias e melhorando as condições de atendimento às mulheres.
É uma evolução, como foi, na mamografia analógica, passarmos do foco de 0,6 mm para 0,3 mm e podermos utilizar a técnica de ampliação com foco de 0,1 mm, e como foi, também, a possibilidade de podermos usar a técnica de exposição automática. Houve, ainda, a melhora do contraste com filmes superiores e processadoras específicas para mamografia. Só que essas mudanças não foram dolorosas, porque representavam apenas um pouco mais de custo financeiro em troca de maior segurança e confiabilidade no método.
O que ocorre com a mamografia digital é que o custo do novo equipamento é de quatro a cinco vezes maior que o do equipamento convencional. O comprador do serviço quer saber se vale a pena pagar a mais, se realmente vai melhorar o diagnóstico, se o exame é realmente diferente; como toda nova tecnologia, a mamografia digital precisa provar isso.
A mamografia digital tem sido alvo de toda a sorte de discussões nos últimos anos. Estamos aguardando ansiosamente os resultados do ACRIN-DMIST, estudo do American College of Radiology Imaging Network – Digital Mammography Imaging Screening Trial, financiado pelo National Cancer Institute, com 49.500 mulheres, com o intuito de comparar as taxas de diagnósticos entre os dois métodos, os custos em relação ao número de reconvocações das pacientes e o impacto dos falso-positivos sobre as mulheres.
Apesar de ainda não terem sido divulgados os resultados deste estudo, o que deve ocorrer até o final do ano, já existem trabalhos mostrando a redução do número de reconvocações devido às possibilidades de processamento da imagem digital e outros revelando resultados estatisticamente não significantes na comparação de diagnósticos entre os dois sistemas.
Não obstante ser ainda precoce e com pequeno número de mulheres (200), há um recente trabalho na literatura, do University Hospital Tübingen, na Alemanha, demonstrando detecção melhor, estatisticamente significante, para microcalcificações e em relação à qualidade da imagem, para a mamografia digital em relação à analógica.
A tecnologia da mamografia digital segue avançando e, futuramente, existe a possibilidade de utilização do meio de contraste que, à semelhança da ressonância magnética, impregna as lesões tumorais devido à neoangiogênese; a tomossíntese, que poderá ajudar a solucionar muitos problemas de sobreposição de imagens; a telerradiologia, o CAD (“computer-aided diagnosis”) e todas as possibilidades que esta moderna tecnologia poderá oferecer.
O reconhecimento da mamografia digital vai ocorrer à medida que seu uso comece a ser implementado e isto requer que a tecnologia diminua seu custo, o que não deve acontecer em curto prazo.
Enquanto isso, colegas, convênios e cooperativas prestadoras de serviços médicos, não penalizem os que eram considerados sonhadores, visionários ou verdadeiramente loucos, que por amor à sua arte resolveram investir na mamografia digital !
O medo do novo e os custos podem ser fatores paralisantes, mas sigamos o curso do rio, que inexoravelmente chega ao mar, não para nos afogarmos, mas para olhar o horizonte a perder de vista, pois “se nós acreditarmos, a ousadia tem gênio, poder e magia”.
Hoje, a mamografia digital já é a realidade de um método de imagem que provou que pode salvar vidas, que é o melhor que temos na atualidade, mas que ainda tem muito a evoluir. Será que a tecnologia digital não é este rumo que começa a se descortinar para um futuro melhor de um método que já provou que pode ser muito eficaz ?
PRINCÍPIOS FÍSICOS DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Definição
A ressonância magnética é um método de diagnóstico por imagem que se utiliza de um campo magnético para estimular átomos do corpo humano, e da consequente resposta destes átomos ao estímulo. Continue lendo
APOIO
Classificação BI-RADS
Classificação BI-RADS
A Classificação BI-RADS é uma escala numérica que vai de 0 até 6, que serve para a classificação de risco de malignidade dos achados mamográficos. O uso do BI-RADS pode facilitar a compreensão, entre os não-radiologistas e mastologistas, do significado clínico do achado radiológico. Na prática clínica diária, o BI-RADS fornecido pelo radiologista é uma ferramenta importante para separar as lesões consideradas benignas, as malignas e as suspeitas.
A categoria BI-RADS zero é utilizada em mamografias de rastreamento quando imagens adicionais são necessárias ou quando é necessária a comparação a exames prévios, ou seja, trata-se de exames onde não é possível se chegar a uma conclusão efetiva.
A categoria BI-RADS 1 significa mamografia negativa. Não são necessários comentários adicionais. As mamas são simétricas, sem massas, distorções de arquitetura ou calcificações suspeitas.
A categoria BI-RADS 2 significa mamografia negativa, com achados benignos. Em relação ao risco de câncer, é idêntica à categoria BI-RADS 1, mas nela, o radiologista opta por descrever achados benignos característicos, cujo grau de precisão de diagnóstico através da mamografia é grande.
A categoria BI-RADS 3 é utilizada nas avaliações cujo resultado é “provavelmente benigna”. Essa categoria não deve ser utilizada como um sinônimo de exame indeterminado. As lesões que fazem parte dessa categoria mamográfica devem ter, no máximo, 2% de risco de malignidade. Nessa categoria incluem-muitas das lesões encontradas em primeiras mamografias ou em mamografias que não têm exame prévio para comparação.
A categoria BI-RADS 4, lesão suspeita, inclui lesões na mama que necessitam de avaliação histológica ou citológica adicional. Com o grande número de lesões que é abrigada nessa categoria, foram desenvolvidas subcategorias adicionais.
Categoria 4A: nessa categoria incluem-se lesões que necessitam de intervenção mas cujo grau de suspeição é baixo.
Categoria 4B: nessa categoria estão as lesões de grau intermediário de suspeição. As lesões nessa categoria necessitam de correlação histopatológica. Caso o resultado seja benigno, é necessária a concordância entre os membros da equipe envolvidos no diagnóstico.
Categoria 4C: nessa categoria estão os achados de grau moderado, mas não clássicos (BI-RADS 5) de neoplasia.
A categoria BI-RADS 5 é representada por lesões cujo resultado anátomo-patológico, salvo exceções, é o de carcinoma de mama. Nessa categoria, mais do que 95% das lesões representam câncer de mama, e os achados radiológicos são os característicos das descrição clássica do câncer de mama.
A categoria BI-RADS 6 é definida para achados mamográficos já biopsiados cujo diagnóstico anátomo-patológico é de câncer de mama, antes da terapia definitiva.
Segundos dados da CEPEM (Centro de estudos e pesquisa da mulher) , o percentual de risco para cada categoria é:
- 0% para as categorias 1 e 2
- <2% para categoria 3
- >2% e <10% para a categoria 4 A (baixo grau de suspeição)
- >10% e <50% para a categoria 4B ( moderado grau de suspeição)
- >50% e <95% para a categoria 4C (alto grau de suspeição)
- >95% para a categoria 5 ( grau de suspeição extremamente alto)
- 100% para categoria 6 (diagnóstico de câncer já confirmado)