Fonte: CHALA, L. F.; BARROS, N.. Avaliação das mamas com métodos de imagem. Radiol Bras vol.40 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2007

A mamografia, a ultra-sonografia e a ressonância magnética desempenham papel central na detecção, no diagnóstico e na conduta das doenças mamárias. Além delas, outras tecnologias têm sido estudadas nas mamas, tais como a tomografia por emissão de pósitrons (PET), a espectroscopia, a tomografia computadorizada, a tomossíntese e a ultra-sonografia com contraste; o custo-benefício destas novas tecnologias, entretanto, necessita de mais estudos.

A mamografia continua a ser a mais importante técnica de imagem para as mamas. Trata-se do método de escolha para o rastreamento populacional do câncer de mama em mulheres assintomáticas e é a primeira técnica de imagem indicada para avaliar a maioria das alterações clínicas mamárias. Há uma ampla concordância de que o rastreamento mamográfico reduz a mortalidade pelo câncer de mama em mulheres assintomáticas. Outros benefícios da detecção precoce incluem o aumento das opções terapêuticas, da probabilidade de sucesso do tratamento e da sobrevida.

Atualmente existem dois tipos de formação de imagem nos equipamentos mamográficos. A primeira geração é formada pelo conjunto filme-écran e caracteriza a mamografia convencional, e a segunda geração é representada pelos receptores digitais e define a mamografia digital. O modo de obtenção da imagem mamográfica (receptor digital versus filme) determina a maioria das diferenças entre a mamografia convencional e a digital. Na mamografia convencional, o filme representa o meio de aquisição, de exposição e de armazenamento da imagem mamográfica, e apesar de gerar imagens com alta resolução espacial e contraste, há pouca margem para melhorias.

Na mamografia digital, os processos de aquisição, exposição e armazenamento são separados e podem ser aperfeiçoados individualmente; além disto, a análise das imagens mamográficas digitais em estações de trabalho com monitores da alta resolução permite uma série de processamentos que podem melhorar o contraste das imagens. A mamografia digital também facilita a incorporação de uma série de novas tecnologias como o CAD (computer aided detection), a tomossíntese, o uso de contraste intravenoso e a interpretação a distância do exame (telerradiologia).

Recentemente, Pisano et al. compararam a mamografia convencional com a digital em 42.760 mulheres e concluíram que a acurácia geral da mamografia convencional e da digital no rastreamento do câncer de mama foi similar. Porém, a mamografia digital mostrou acurácia maior em alguns subgrupos específicos de mulheres, a saber: mulheres com menos de 50 anos, mulheres com mamas radiologicamente densas e mulheres na pré-menopausa ou perimenopausa. Todavia, há muito debate a respeito do significado e das razões da maior acurácia da mamografia digital neste subgrupo de mulheres. Deve-se ressaltar que, no presente momento, tanto a mamografia convencional quanto a digital podem ser empregadas para o rastreamento populacional do câncer. Não há nenhum consenso em relação a um uso preferencial da mamografia digital ou convencional, mesmo em subgrupos específicos de mulheres.

A capacidade da mamografia em detectar o câncer de mama varia entre as mulheres de acordo com alguns fatores e o mais importante deles é a densidade radiológica da mama; a sensibilidade da mamografia é menor nas mamas densas do que naquelas com predomínio de tecido adiposo. Por esta razão, métodos de imagem suplementares para rastrear e avaliar mamas densas têm sido investigados e incluem, principalmente, a ultra-sonografia e a ressonância magnética.

A ultra-sonografia é o principal método adjunto da mamografia e do exame físico na detecção e no diagnóstico das doenças mamárias e seu uso na prática clínica vem crescendo ao longo dos anos. As principais indicações e potenciais indicações da ultra-sonografia nas mamas são: diferenciar e caracterizar nódulos sólidos e cistos identificados pela mamografia ou pelo exame clínico; orientar procedimentos intervencionistas na mama; avaliar pacientes jovens, gestantes ou lactantes com alterações clínicas na mama; pesquisar abscessos nas mastites; avaliar nódulos palpáveis em mamas radiologicamente densas; analisar implantes mamários; estadiar, locorregionalmente, o câncer de mama; caracterizar assimetrias focais que podem corresponder a nódulos; avaliar a resposta à quimioterapia neo-adjuvante; suplementar a mamografia no rastreamento do câncer de mama em mulheres com mamas radiologicamente densas.

Uma indicação muito debatida da ultra-sonografia é seu uso como método suplementar da mamografia no rastreamento do câncer de mama em mulheres com mamas radiologicamente densas, visando detectar lesões ocultas no exame físico e na mamografia. No entanto, caso seja indicada, ela não deve ser utilizada como alternativa a mamografia, devido às suas limitações na detecção e caracterização de calcificações, distorções arquiteturais e nódulos localizados em áreas nas quais predominem tecido adiposo. A limitação da ultra-sonografia para detectar microcalcificações é particularmente importante, pois esta é a forma de apresentação mais comum dos carcinomas ductais in situ.

A ressonância magnética das mamas também está sendo cada vez mais utilizada como método adjunto da mamografia e da ultra-sonografia na detecção, na caracterização e no planejamento terapêutico do câncer de mama. Muitas indicações têm sido identificadas e avaliadas e, em geral, elas baseiam-se principalmente na sua elevada sensibilidade para a detecção do câncer de mama, inclusive de lesões ocultas no exame físico e nos métodos convencionais (mamografia e ultra-sonografia). A ressonância magnética das mamas tem sido investigada no rastreamento de mulheres com alto risco para o câncer de mama; no rastreamento da mama contralateral em mulheres com diagnóstico de câncer de mama para pesquisa de neoplasias sincrônicas; na procura da lesão primária oculta em pacientes com metástases axilares; na caracterização de achados duvidosos na mamografia ou na ultra-sonografia; para determinar a extensão local do câncer de mama; para verificar a presença e a extensão de doença residual, especialmente quando margem cirúrgica é positiva no exame histológico; para avaliar a resposta à quimioterapia neo-adjuvante; na diferenciação entre cicatriz cirúrgica e recorrência tumoral nas pacientes previamente tratadas por câncer de mama; na avaliação da integridade dos implantes mamários. A ressonância magnética não deve ser empregada como critério para se indicar ou não a investigação histológica de lesões suspeitas por critérios clínicos, mamográficos ou ultra-sonográficos. Também não há estudos que forneçam base científica para o seu uso no rastreamento do câncer de mama em mulheres que não possuem alto risco para a doença.

Após a detecção de uma alteração em qualquer método de imagem é necessária a sua caracterização para estabelecer se ela representa uma alteração benigna ou uma lesão potencialmente maligna. A probabilidade de malignidade de uma alteração é determinada principalmente pela avaliação de suas características morfológicas e evolutivas (redução, estabilidade ou crescimento ao longo do tempo). A utilidade prática da mamografia, da ultra-sonografia e da ressonância magnética nas mamas muitas vezes é limitada pela especificidade relativamente baixa destes exames que implica em biópsias ou seguimentos precoces. Isto decorre da conhecida sobreposição de achados entre as lesões benignas e malignas nos métodos de imagem, mas também se relaciona à padronização e ao entendimento do valor preditivo de cada critério utilizado para a interpretação dos achados nestes exames.

Dois artigos publicados nesta edição da Radiologia Brasileira endereçam os critérios de interpretação na caracterização das lesões mamárias. Um avalia a capacidade preditiva para malignidade das categorias 3, 4 (A, B e C) e 5 do BI-RADS em lesões não-palpáveis da mama. O BI-RADS, ao padronizar a definição dos critérios empregados para caracterizar as lesões na mamografia, na ultra-sonografia e na ressonância magnética, contribuiu para facilitar a comparação entre os diferentes estudos e, por conseguinte, o entendimento deles. Além disto, ele estabeleceu categorias de avaliação final que são utilizadas para classificar os nódulos de acordo com sua probabilidade de malignidade, facilitando a conduta subseqüente.

A categoria 0 é utilizada quando a caracterização da alteração está incompleta, sendo necessária avaliação adicional. As categorias 1 e 2 indicam que não há nenhuma evidência mamográfica sugestiva de malignidade. A categoria 3 indica a presença de achados provavelmente benignos (menos de 2% de chance de malignidade), para os quais a conduta preferencial é o controle precoce. A categoria 4 refere-se a uma anormalidade suspeita para a qual a biópsia deveria ser considerada e pode ser subdividida em A, B e C. A categoria 4A deve ser utilizada para achados que necessitam de intervenção, mas com baixa suspeição de malignidade; histologia maligna não é esperada e o seguimento em seis meses ou de rotina após a biópsia ou citologia benigna é adequado. A categoria 4B inclui lesões com suspeição intermediária para malignidade; os achados nesta categoria requerem criteriosa correlação anátomo-radiológica e o seguimento de resultados benignos na biópsia destas lesões depende desta correlação. A categoria 4C inclui achados com moderada suspeição, mas não clássicos, como na categoria 5, para malignidade. A categoria 5 é reservada para achados altamente sugestivos de malignidade e a categoria 6 é utilizada quando já há uma biópsia indicando que a lesão se trata de um câncer. Não há muitos estudos que permitam definir com clareza quais lesões estão nas subcategorias 4A, 4B e 4C e qual o valor preditivo positivo delas.

O outro artigo verifica a capacidade preditiva das características ultra-sonográficas dos nódulos mamários. Atualmente sabe-se que uma série de características está associada a um maior risco de malignidade, tais como: margem não-circunscrita, forma irregular, ecogenicidade complexa, sombra acústica posterior, orientação não-paralela, halo ecogênico e alterações nos tecidos adjacentes. A identificação de nódulos provavelmente benignos na ultra-sonografia, candidatos a um controle precoce, requer a exclusão de qualquer sinal de malignidade e a presença de uma associação de critérios de benignidade. Isto implica em análise ultra-sonográfica criteriosa e a identificação de qualquer sinal sugestivo de malignidade indica a biópsia. Não se deve deixar de realizar uma biópsia de um nódulo sólido na ultra-sonografia com base em apenas uma característica benigna, por exemplo, margens circunscritas.

O consenso em relação aos nódulos sólidos que podem ser classificados como provavelmente benignos na ultra-sonografia está sendo construído. Stavros et al. demonstraram que nódulos sem sinais de malignidade e que tinham forma elipsóide e pseudocápsula, ou a presença de duas ou três lobulações e pseudocápsula ou possuíam intensa hiperecogenicidade homogênea associaram-se a um valor preditivo negativo para malignidade de 99,5%; a sensibilidade foi de 98,4%. Chala et al. relataram que nódulos redondos, ovais ou lobulados com menos de três lobulações que apresentavam margens circunscritas, orientação paralela e ausência de acentuada hipoecogenicidade, sombra acústica posterior, calcificações e alterações no tecido adjacente, independentemente da ecotextura e da presença da pseudocápsula, apresentaram sensibilidade e valor preditivo negativo para câncer, respectivamente, de 98,1% e 99%.

Avanços no entendimento do valor preditivo dos diversos critérios, isolados ou combinados, utilizados na caracterização das lesões mamárias detectadas nos diferentes métodos de imagem são um passo importante para reduzir o número de biópsias com resultados benignos. Entretanto, deve-se ressaltar que as técnicas de imagem não são técnicas de diagnóstico histológico. Assim, a biópsia para investigação histológica continuará a ser necessária para muitas lesões mamárias e, a maioria delas, felizmente, será benigna.

Fonte: CHALA, L. F. ; BARROS, N.. Avaliação das mamas com métodos de imagem. Editorial. Radiol Bras 2007;40(1):IV–VI

A mamografia, a ultra-sonografia e a ressonância magnética desempenham papel central na detecção, no diagnóstico e na conduta das doenças mamárias. Além delas, outras tecnologias têm sido estudadas nas mamas, tais como a tomografia por emissão de pósitrons (PET), a espectroscopia, a tomografia computadorizada, a tomossíntese e a ultra-sonografia com contraste; o custo-benefício destas novas tecnologias, entretanto, necessita de mais estudos.

A mamografia continua a ser a mais importante técnica de imagem para as mamas. Trata-se do método de escolha para o rastreamento populacional do câncer de mama em mulheres assintomáticas e é a primeira técnica de imagem indicada para avaliar a maioria das alterações clínicas mamárias. Há uma ampla concordância de que o rastreamento mamográfico reduz a mortalidade pelo câncer de mama em mulheres assintomáticas. Outros benefícios da detecção precoce incluem o aumento das opções terapêuticas, da probabilidade de sucesso do tratamento e da sobrevida.

Atualmente existem dois tipos de formação de imagem nos equipamentos mamográficos. A primeira geração é formada pelo conjunto filme-écran e caracteriza a mamografia convencional, e a segunda geração é representada pelos receptores digitais e define a mamografia digital. O modo de obtenção da imagem mamográfica (receptor digital versus filme) determina a maioria das diferenças entre a mamografia convencional e a digital. Na mamografia convencional, o filme representa o meio de aquisição, de exposição e de armazenamento da imagem mamográfica, e apesar de gerar imagens com alta resolução espacial e contraste, há pouca margem para melhorias.

Na mamografia digital, os processos de aquisição, exposição e armazenamento são separados e podem ser aperfeiçoados individualmente; além disto, a análise das imagens mamográficas digitais em estações de trabalho com monitores da alta resolução permite uma série de processamentos que podem melhorar o contraste das imagens. A mamografia digital também facilita a incorporação de uma série de novas tecnologias como o CAD (computer aided detection), a tomossíntese, o uso de contraste intravenoso e a interpretação a distância do exame (telerradiologia).

Recentemente, Pisano et al. compararam a mamografia convencional com a digital em 42.760 mulheres e concluíram que a acurácia geral da mamografia convencional e da digital no rastreamento do câncer de mama foi similar. Porém, a mamografia digital mostrou acurácia maior em alguns subgrupos específicos de mulheres, a saber: mulheres com menos de 50 anos, mulheres com mamas radiologicamente densas e mulheres na pré-menopausa ou perimenopausa. Todavia, há muito debate a respeito do significado e das razões da maior acurácia da mamografia digital neste subgrupo de mulheres. Deve-se ressaltar que, no presente momento, tanto a mamografia convencional quanto a digital podem ser empregadas para o rastreamento populacional do câncer. Não há nenhum consenso em relação a um uso preferencial da mamografia digital ou convencional, mesmo em subgrupos específicos de mulheres.

A capacidade da mamografia em detectar o câncer de mama varia entre as mulheres de acordo com alguns fatores e o mais importante deles é a densidade radiológica da mama; a sensibilidade da mamografia é menor nas mamas densas do que naquelas com predomí- nio de tecido adiposo. Por esta razão, métodos de imagem suplementares para rastrear e avaliar mamas densas têm sido investigados e incluem, principalmente, a ultra-sonografia e a ressonância magnética.

A ultra-sonografia é o principal método adjunto da mamografia e do exame físico na detecção e no diagnóstico das doenças mamárias e seu uso na prática clínica vem crescendo ao longo dos anos. As principais indicações e potenciais indicações da ultra-sonografia nas mamas são: diferenciar e caracterizar nódulos sólidos e cistos identificados pela mamografia ou pelo exame clínico; orientar procedimentos intervencionistas na mama; avaliar pacientes jovens, gestantes ou lactantes com alterações clínicas na mama; pesquisar abscessos nas mastites; avaliar nódulos palpáveis em mamas radiologicamente densas; analisar implantes mamários; estadiar, locorregionalmente, o câncer de mama; caracterizar assimetrias focais que podem corresponder a nódulos; avaliar a resposta à quimioterapia neo-adjuvante; suplementar a mamografia no rastreamento do câncer de mama em mulheres com mamas radiologicamente densas.

Uma indicação muito debatida da ultra-sonografia é seu uso como método suplementar da mamografia no rastreamento do câncer de mama em mulheres com mamas radiologicamente densas, visando detectar lesões ocultas no exame físico e na mamografia. No entanto, caso seja indicada, ela não deve ser utilizada como alternativa a mamografia, devido às suas limitações na detecção e caracterização de calcificações, distorções arquiteturais e nódulos localizados em áreas nas quais predominem tecido adiposo. A limitação da ultra-sonografia para detectar microcalcificações é particularmente importante, pois esta é a forma de apresentação mais comum dos carcinomas ductais in situ.

A ressonância magnética das mamas também está sendo cada vez mais utilizada como método adjunto da mamografia e da ultra-sonografia na detecção, na caracterização e no planejamento terapêutico do câncer de mama. Muitas indicações têm sido identificadas e avaliadas e, em geral, elas baseiam-se principalmente na sua elevada sensibilidade para a detecção do câncer de mama, inclusive de lesões ocultas no exame físico e nos métodos convencionais (mamografia e ultra-sonografia). A ressonância magnética das mamas tem sido investigada no rastreamento de mulheres com alto risco para o câncer de mama; no rastreamento da mama contralateral em mulheres com diagnóstico de câncer de mama para pesquisa de neoplasias sincrônicas; na procura da lesão primária oculta em pacientes com metástases axilares; na caracterização de achados duvidosos na mamografia ou na ultra-sonografia; para determinar a extensão local do câncer de mama; para verificar a presença e a extensão de doença residual, especialmente quando margem cirúrgica é positiva no exame histológico; para avaliar a resposta à quimioterapia neo-adjuvante; na diferenciação entre cicatriz cirúrgica e recorrência tumoral nas pacientes previamente tratadas por câncer de mama; na avaliação da integridade dos implantes mamários. A ressonância magnética não deve ser empregada como critério para se indicar ou não a investigação histológica de lesões suspeitas por critérios clínicos, mamográficos ou ultrasonográficos. Também não há estudos que forneçam base científica para o seu uso no rastreamento do câncer de mama em mulheres que não possuem alto risco para a doença.

Após a detecção de uma alteração em qualquer mé- todo de imagem é necessária a sua caracterização para estabelecer se ela representa uma alteração benigna ou uma lesão potencialmente maligna. A probabilidade de malignidade de uma alteração é determinada principalmente pela avaliação de suas características morfoló- gicas e evolutivas (redução, estabilidade ou crescimento ao longo do tempo). A utilidade prática da mamografia, da ultra-sonografia e da ressonância magnética nas mamas muitas vezes é limitada pela especificidade relativamente baixa destes exames que implica em biópsias ou seguimentos precoces. Isto decorre da conhecida sobreposição de achados entre as lesões benignas e malignas nos métodos de imagem, mas também se relaciona à padronização e ao entendimento do valor preditivo de cada critério utilizado para a interpretação dos achados nestes exames.

Dois artigos publicados nesta edição da Radiologia Brasileira endereçam os critérios de interpretação na caracterização das lesões mamárias. Um avalia a capacidade preditiva para malignidade das categorias 3, 4 (A, B e C) e 5 do BI-RADS em lesões não-palpáveis da mama. O BI-RADS, ao padronizar a definição dos critérios empregados para caracterizar as lesões na mamografia, na ultra-sonografia e na ressonância magné- tica, contribuiu para facilitar a comparação entre os diferentes estudos e, por conseguinte, o entendimento deles. Além disto, ele estabeleceu categorias de avalia- ção final que são utilizadas para classificar os nódulos de acordo com sua probabilidade de malignidade, facilitando a conduta subsequente.

A categoria 0 é utilizada quando a caracterização da alteração está incompleta, sendo necessária avaliação adicional. As categorias 1 e 2 indicam que não há nenhuma evidência mamográfica sugestiva de malignidade. A categoria 3 indica a presença de achados provavelmente benignos (menos de 2% de chance de malignidade), para os quais a conduta preferencial é o controle precoce. A categoria 4 refere-se a uma anormalidade suspeita para a qual a biópsia deveria ser considerada e pode ser subdividida em A, B e C. A categoria 4A deve ser utilizada para achados que necessitam de intervenção, mas com baixa suspeição de malignidade; histologia maligna não é esperada e o seguimento em seis meses ou de rotina após a biópsia ou citologia benigna é adequado. A categoria 4B inclui lesões com suspeição intermediária para malignidade; os achados nesta categoria requerem criteriosa correlação anátomo-radiológica e o seguimento de resultados benignos na biópsia destas lesões depende desta correlação. A categoria 4C inclui achados com moderada suspeição, mas não clássicos, como na categoria 5, para malignidade. A categoria 5 é reservada para achados altamente sugestivos de malignidade e a categoria 6 é utilizada quando já há uma biópsia indicando que a lesão se trata de um câncer. Não há muitos estudos que permitam definir com clareza quais lesões estão nas subcategorias 4A, 4B e 4C e qual o valor preditivo positivo delas.

O outro artigo verifica a capacidade preditiva das características ultra-sonográficas dos nódulos mamá- rios. Atualmente sabe-se que uma série de características está associada a um maior risco de malignidade, tais como: margem não-circunscrita, forma irregular, ecogenicidade complexa, sombra acústica posterior, orientação não-paralela, halo ecogênico e alterações nos tecidos adjacentes. A identificação de nódulos provavelmente benignos na ultra-sonografia, candidatos a um controle precoce, requer a exclusão de qualquer sinal de malignidade e a presença de uma associação de critérios de benignidade. Isto implica em análise ultra-sonográ- fica criteriosa e a identificação de qualquer sinal sugestivo de malignidade indica a biópsia. Não se deve deixar de realizar uma biópsia de um nódulo sólido na ultra-sonografia com base em apenas uma característica benigna, por exemplo, margens circunscritas.

O consenso em relação aos nódulos sólidos que podem ser classificados como provavelmente benignos na ultra-sonografia está sendo construído. Stavros et al. demonstraram que nódulos sem sinais de malignidade e que tinham forma elipsóide e pseudocápsula, ou a presença de duas ou três lobulações e pseudocápsula ou possuíam intensa hiperecogenicidade homogênea associaram-se a um valor preditivo negativo para malignidade de 99,5%; a sensibilidade foi de 98,4%. Chala et al. relataram que nódulos redondos, ovais ou lobulados com menos de três lobulações que apresentavam margens circunscritas, orientação paralela e ausência de acentuada hipoecogenicidade, sombra acústica posterior, calcificações e alterações no tecido adjacente, independentemente da ecotextura e da presença da pseudocápsula, apresentaram sensibilidade e valor preditivo negativo para câncer, respectivamente, de 98,1% e 99%.

Avanços no entendimento do valor preditivo dos diversos critérios, isolados ou combinados, utilizados na caracterização das lesões mamárias detectadas nos diferentes métodos de imagem são um passo importante para reduzir o número de biópsias com resultados benignos. Entretanto, deve-se ressaltar que as técnicas de imagem não são técnicas de diagnóstico histológico. Assim, a biópsia para investigação histológica continuará a ser necessária para muitas lesões mamárias e, a maioria delas, felizmente, será benigna.

FONTE: Robilotta CC. A tomografia por emissão de pósitrons: uma nova modalidade na medicina nuclear brasileira. Rev Panam Salud Publica. 2006; 20(2/3):134–42.

A medicina nuclear é uma especialidade médica que utiliza compostos (ou moléculas) marcados com radionuclídeos, os radiofármacos, para fins de diagnóstico e terapia. Esses compostos seguem caminhos funcionais ou metabólicos específicos dentro dos pacientes, o que confere a essa modalidade diagnóstica uma característica de natureza bioló- gica que as outras modalidades não possuem. A detecção externa da radiação emitida pelo radiofármaco permite diagnosticar precocemente muitas doenças, enquanto que as alterações anatômicas, muitas vezes, não se manifestam senão em estágios relativamente avançados, como no caso de diversos tipos de câncer.

Outra característica importante dos exames realizados com radiofármacos é a sua alta sensibilidade—isto é, é possível obter informações biológicas com concentrações de radiofármacos em níveis de nano ou picomolares. Além disso, a marcação de diferentes moléculas com um único radionuclídeo permite avaliações e estudos de um mesmo órgão ou sistema em seus aspectos tanto macroscópicos quanto moleculares. Tais estudos podem ser realizados através de imagens obtidas in vivo ou através de ensaios laboratoriais. Atualmente, a maior parte dos estudos radionuclídicos clínicos é de imagens, em especial as tomográficas.

A TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS NO BRASIL

No Brasil, a tecnologia PET foi introduzida em 1998, com a instalação de uma câmara PET/ SPECT no Serviço de Radioisótopos do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Essa nova tecnologia estendeu a metodologia já bem estabelecida em SPECT a PET a um custo reduzido e sustentável quando comparado ao custo da PET dedicada, além de permitir o uso contínuo da câmara quando da ausência de fornecimento da (18F)FDG. Posteriormente, outras cinco câmaras PET/SPECT foram instaladas na Cidade de São Paulo e uma na Cidade de Campinas, distante cerca de 100 km. Dessas sete câmaras, três continuam produzindo imagens PET, enquanto que as outras são usadas somente em SPECT. Atualmente, mais dois sistemas desse tipo operam nas cidades do Rio de Janeiro e Brasília.

Os sistemas PET/SPECT familiarizaram a comunidade médica brasileira com a utilização de emissores de pósitrons, principalmente do ponto de vista dos protocolos clínicos, pois, até então, todos os estudos eram feitos com compostos emissores de fótons, como o 99mTc. Estima-se que, desde a instalação da primeira câmara PET/SPECT, cerca de 5 000 exames foram realizados com esse tipo de equipamento em pacientes de todo o Brasil e de alguns países vizinhos.

No final de 2002, foi instalado o primeiro tomógrafo dedicado a PET no Serviço de Radioisótopos do InCor, substituindo o sistema PET/ SPECT. Até o início de 2004, outros três sistemas, do tipo combinado PET/CT, foram instalados na Cidade de São Paulo, todos em hospitais privados. A grande vantagem desses sistemas está na aquisição de duas modalidades de imagens a partir do mesmo referencial, isto é, o paciente não é deslocado entre um exame e outro, facilitando a fusão das duas imagens para a identificação das regiões analisadas. Devido à maior sensibilidade dos sistemas dedicados, é possível realizar uma quantidade maior de exames do que com os sistemas baseados em câmaras de cintilação, fato ilustrado pelos cerca de 2 200 exames executados nos primeiros 18 meses da instalação dos sistemas dedicados.

Quanto à preparação dos pacientes, novos cuidados foram introduzidos, já que a FDG é consumida por tecidos metabolicamente ativos. Além disso, a manipulação de material com produção de fótons de aniquilação de 511 keV, bem maior do que os 140 keV do fóton do 99mTc, o radionuclídeo mais usado em medicina nuclear, exigiu uma nova abordagem quanto à proteção radiológica. Por outro lado, a meia-vida física bastante curta facilitou o tratamento do rejeito.

A adoção de sistemas baseados em câmaras de cintilação também motivou os físicos-médicos que atuam em medicina nuclear a ampliar seus conhecimentos e adaptar procedimentos de controle de qualidade (24) e proteção radiológica, assim como desenvolver estudos e metodologias para a quantificação (25), reconstrução totalmente 3D (26) e fusão de imagens. A grande parte dos resultados conseguidos pode ser facilmente estendida aos sistemas dedicados

Como no resto do mundo, a grande contribuição clínica dos estudos de PET com (18F)FDG no Brasil está na oncologia, para detecção, localização e estadiamento de tumores primários, diferenciação entre tumores benignos e malignos, detecção e avaliação de recorrências e metástases, diferenciação entre recorrências e alterações pós-cirúrgicas, seguimento e avaliação de procedimentos terapéuticos. Os resultados obtidos, em especial aqueles com os sistemas combinados PET/CT, têm ajudado a indicar, ajustar e, até mesmo, alterar procedimentos em pacientes com tumores de diversos tipos.

A introdução da tomografia por emissão de pósitrons, em particular o uso de sistemas PET/ CT, está propiciando uma interação maior entre médicos nucleares e radiologistas no que se refere à aná- lise e à avaliação das imagens compostas de anatomia e fisiologia, e entre os médicos especialistas em imagens e oncologistas no que tange aos resultados obtidos. Além disso, a possibilidade de utilização direta das informações metabólicas fornecidas pelas imagens de PET, combinadas com as informações anatômicas presentes na tomografia computadorizada por raios X, está também contribuindo para tornar o planejamento radioterapéutico mais adequado a cada paciente, principalmente quanto à proteção dos tecidos sãos ao redor do tumor.

Com relação às outras aplicações, o impacto tem sido menor, um pouco mais significativo em neurologia e psiquiatria do que em cardiologia, seguindo a distribuição das aplicações em países mais experientes em tecnologia PET. As figuras 3 e 4 ilustram dois estudos da viabilidade do miocárdio: um mostra um caso de músculo viável (ou hibernante), em que a intervenção com o objetivo de revascularização pode ser bem-sucedida, enquanto que o outro mostra que a atividade celular na região com hipoperfusão é muito baixa, indicando que o músculo é pouco viável.

Vale comentar que, segundo a legislação brasileira em vigor, a produção e a comercialização de radionuclídeos são exclusividade da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN). No momento, só duas instituições produzem o radiofármaco (18F) FDG no Brasil: o Instituto de Pesquisa em Energia Nuclear (IPEN/CNEN), em São Paulo (desde 1998), e o Instituto de Engenharia Nuclear (IEN/CNEN), no Rio de Janeiro (desde 2004)2. Esse fato limita a difusão dessa modalidade de imagem a outras regiões do território. Além disso, tal exclusividade é uma das duas causas para a tardia e lenta introdução da PET no cenário nacional. A outra razão é o alto custo da tecnologia e dos exames, que não são cobertos pelo sistema de saúde público. Dessa maneira, somente pacientes particulares e os que possuem planos de saúde que autorizam o reembolso têm acesso a essa tecnologia, que já é adotada há mais de uma década nos países desenvolvidos.

Atualmente, várias clínicas de São Paulo e Rio de Janeiro iniciaram o processo de compra de novos tomógrafos dedicados ou de sistemas PET/CT, pois a produção de (18F)FDG nessas cidades já está em regime que permite um tal aumento. Além disso, a CNEN está considerando a instalação de mais dois cíclotrons, um na Região Nordeste e outro na Sudeste, com o objetivo de difundir e ampliar os estudos nessa área. Certamente, isso demandará um aumento de recursos humanos qualificados, tanto em termos de médicos especialistas como de físi-cosmé- dicos, radiofarmacêuticos, tecnólogos e pessoal de enfermagem, aspecto que deverá ser considerado pelas comunidades envolvidas em PET no país.

Fonte: GRUBER, J.; KAMEYAMA, M. M. O papel da Radiologia em Odontologia Legal. Pesqui Odontol Bras, v. 15, n. 3, p. 263-268, jul./set. 2001.

A identificação pessoal é de suma importância em Medicina Forense, tanto por razões legais como humanitárias, sendo muito frequentemente iniciada antes mesmo de se determinar a causa da morte. Muitos indivíduos são vítimas de homicídios ou encontram-se desaparecidos e a investigação desses casos depende primeiramente da correta identificação. Assim, o processo de identificação passou a ser considerado parte essencial da autópsia forense. Métodos rotineiros de identificação incluem reconhecimento visual de vestimentas, de objetos pessoais, de impressões digitais, análises de DNA, bem como investigação médica, esquelética, sorológica, de cabelos e de dentes4,10,30. Outros métodos envolvem impressões labiais37 e análises específicas de peculiaridades morfológicas da dentição6 . Na maioria dos casos em que os corpos se encontram decompostos, esqueletizados, fragmentados, queimados ou mutilados por qualquer outra razão, é extremamente comum a dentição estar intacta e fornecer informações preciosas para o processo de identificação4,11,23,31. Isto é particularmente verdadeiro no caso de vítimas de incêndios23 e de desastres em massa17,22. Assim, apesar da grande abundância de técnicas possíveis, as utilizadas em Odontologia Legal são extremamente valiosas para este propósito34,28. Historicamente, a aplicação da radiologia em ciência forense foi introduzida em 1896, apenas um ano após a descoberta dos raios X por Roentgen, para demonstrar a presença de balas de chumbo na cabeça de uma vítima9 . SCHÜLLER33 (1921) propôs a possibilidade de se utilizar imagens radiológicas dos seios faciais para fins de identificação. Após essa publicação, muitas outras surgiram; finalmente, em 1927, CULBERT; LAW5 relataram a primeira identificação radiológica completa. SINGLETON35 (1951) empregou essa técnica num trabalho de identificação de corpos de um desastre em massa. Desde então, cirurgiões-dentistas com treinamento especial e experiência em Odontologia Forense têm sido freqüentemente requisitados para colaborar no processo de identificação de corpos individuais e de desastres em massa. O presente artigo de revisão tem por objetivo mostrar, de forma resumida, os avanços e principais métodos radiológicos empregados nos últimos 25 anos em Odontologia Legal.

CUIDADOS NA MANIPULAÇÃO DE RESTOS MORTAIS E NA OBTENÇÃO DE RADIOGRAFIAS INTRA-ORAIS

A obtenção de radiografias intra-orais de boa qualidade em pacientes vivos, em geral, não apresenta grandes dificuldades. Entretanto, quando este tipo de radiografia deve ser feito em dentições de pessoas falecidas, cujos tecidos moles perderam a elasticidade ou se tornaram rígidos (rigor mortis), a inserção do filme, bem como sua reten- ção na posição correta entre a língua e a superfície lingual dos dentes, oferece, freqüentemente, algumas dificuldades. Particularmente complicada torna-se esta operação em corpos parcial ou totalmente carbonizados, devido à natureza extremamente frágil dos restos dentais. O uso de força para a introdução do filme pode acarretar a destruição da dentição, com perda subsequente de informações cruciais29. DELATTRE7 (2000) publicou um procedimento sistemático especificamente para a identificação odontológica de restos humanos carbonizados. O artigo discute, por meio de fotografias, as condi- ções encontradas em vítimas de incêndios e apresenta ilustrações com os danos causados às denti- ções pelo fogo. O procedimento proposto envolve quatro estágios que permitem o acesso às estruturas intra-orais, mantendo a sua integridade e prevenindo assim a perda potencial de informações. A falta de dispositivos comerciais específicos para a prática de Odontologia Forense, tais como suportes para posicionamento e fixação de filmes radiológicos intra-orais, levou diversos pesquisadores ao desenvolvimento de artefatos, que muitas vezes consistem na simples adaptação ou modificação de produtos facilmente encontrados. Por exemplo, SAUCEY; BROWN32 (1991) descrevem o uso de um cateter de balão que pode ser inflado no interior da cavidade oral, ajudando a manter o filme na posição desejada durante a exposição radiográfica. Segundo os autores, a radiografia dental deve ser feita, preferencialmente, após a autópsia,

IDENTIFICAÇÃO RADIOGRÁFICA

Radiografia comum

As radiografias intra-orais comuns podem fornecer evidências importantes quando empregadas em Odontologia Forense devido à grande quantidade de informações registradas no filme. Características anatômicas, como tamanho e forma das coroas, anatomia pulpar, e posição e forma da crista do osso alveolar, podem ser muito úteis. Mais importantes ainda são as mudanças causadas por cáries e as restaurações feitas por cirurgiões-dentistas. O tratamento dentário resulta em características únicas e individuais que, na maioria das vezes, são bem visíveis nas radiografias comuns. Assim, a técnica de identificação consiste essencialmente numa comparação entre radiografias tiradas em vida (ante-mortem), arquivadas nos consultórios dentários, com as obtidas após a morte (post-mortem). Um exemplo relativamente recente de três casos de identificação solucionados por esta técnica na Hungria foi descrito por ANGYAL; DÉRCZY2 (1998).

Radiografia panorâmica

HAZEBROUCQ et al.14 (1993) descreveram dois casos de identificação, empregando uma técnica inédita na época, a qual consistiu na osteotomia das maxilas e mandíbulas. Estas peças foram então submetidas cada uma a radiografias panorâmicas as quais puderam ser comparadas com radiografias ante-mortem arquivadas nos consultórios dos cirurgiões-dentistas das vítimas. Segundo os autores, esta técnica, além de fornecer informações completas para a identificação, também permite a determinação da idade dental em crian- ças.

Radiografia digitalizada

Até recentemente, a maioria dos materiais usada em restauração dental era metálica e, portanto, radiopaca. As características únicas de cada restauração poderiam ser facilmente observadas em radiografias comuns. A introdução de resinas de baixa densidade, bem como a disseminação dotratamento odontológico profilático, que tem levado a uma redução significativa na incidência de cá- ries, especialmente em países desenvolvidos, tornaram mais difícil o processo de identificação baseado na técnica radiográfica comum descrita acima. Paralelamente, o avanço espetacular da microeletrônica e da informática, aliado à redução no custo de equipamentos computacionais, permitiu o desenvolvimento de novas técnicas mais poderosas e confiáveis de comparação de imagens radiológicas com aplicação em Odontologia Legal. Existem inúmeras variações da técnica radioló- gica digitalizada descritas na literatura, porém, essencialmente, a metodologia consiste nas seguintes etapas: 1) digitalização de imagens radiográficas mediante o emprego de um “scanner”40 ou câmara de vídeo38 ou, ainda, mediante aquisição da imagem diretamente de um sistema de raios X acoplado a um computador com monitor, impressora e gravador de CD-ROM16; 2) manipulação das imagens por um software adequado, permitindo comparações, seja por superposição39,8, interposi- ção40 ou subtração38,1 de imagens. Essas técnicas modernas permitem comparar com precisão relações espaciais das raízes e das estruturas de suporte dos dentes em imagens ante-mortem e post-mortem39. Há softwares que apresentam recursos de rotação, translação e ajuste de tamanho das imagens, facilitando a correção do posicionamento da radiografia post-mortem em relação à ante-mortem, sem que haja a necessidade de novas exposições16. É importante ressaltar que a questão da diferença de geometria entre as radiografias é o principal fator de erro neste tipo de técnica e a correção acima mencionada é fundamental para reduzir o ruído obtido após o processo de subtração de imagens38. Estudos estatísticos envolvendo resultados falso-positivos e falso-negativos, bem como das fontes de ruído na técnica de subtração de radiografias digitais, também se encontram na literatura38,1. Uma aplicação militar interessante, financiada pela Marinha americana, foi descrita por SOUTHARD; PIERCE36 (1986). Radiografias digitalizadas ante-mortem, obtidas em diferentes consultórios dentários, foram arquivadas em computadores portáteis e, após um desastre, transmitidas via “modem” para a localidade do evento para fins de análise forense.

DETERMINAÇÃO DA IDADE

O método clássico de determinação da idade de um indivíduo pela velocidade de racemização do ácido aspártico contido em ossos foi aplicado inclusive em Odontologia Legal, por meio da medição dos teores das duas formas enantioméricas deste aminoácido na dentina15. No entanto, quase 20 anos depois, estudos mostraram que os resultados são influenciados pelo pH do meio, umidade e outros fatores ambientais, podendo levar a valores errôneos27. As medidas de modificações relacionadas à idade nos tecidos dentais, por análises manuais ou computacionais de radiografias20, têm sido empregadas como métodos alternativos para esta finalidade, e com resultados muitas vezes superiores aos médico-legais, uma vez que os elementos dentais são menos susceptíveis a alterações nutricionais, hormonais e patológicas, especialmente em crianças. GONÇALVES; ANTUNES13 (1999), por exemplo, avaliaram o método de estimativa da idade em crianças baseado no estudo dos estágios de desenvolvimento dos elementos dentários na dentição permanente, observados em radiografias panorâmicas e classificados de acordo com a tabela de cronologia da mineralização dentária proposta por NICODEMO et al. 25 (1974). Já para adultos, KVAAL et al.21 (1995) estimaram a idade por meio da determinação radiológica da redução no tamanho da cavidade da polpa dental, causada por depósito secundário de dentina, que é proporcional à idade do indivíduo. Para esta finalidade e para compensar diferenças de ampliação e angulação das radiografias, mediram as razões entre os comprimentos polpa/raiz, polpa/dente, dente/raiz e a largura polpa/raiz em três níveis diferentes.

CONCLUSÕES

Durante centenas de anos, cirurgiões-dentistas, antropólogos, arqueólogos e paleontólogos basearam-se na forma e condição de dentes encontrados em restos humanos para identificar o sexo, a idade e o estilo de vida. Pouco tempo após a descoberta dos raios X, no fim do século XIX, e ao longo do século XX, a análise de registros dentais acompanhados de radiografias ante- e post-mortem tornou-se uma ferramenta fundamental no processo de identificação em Odontologia Legal. A partir da segunda metade da década de 80 até os dias atuais, o grande avanço tecnológico na área de informática culminou em um refinamento da técnica, por meio da radiografia computadorizada, oferecendo maior acuidade nas identificações, mesmo em indivíduos desdentados, como também na determinação de sua idade.

FONTE: BAUAB, S. P. Mamografia digital: um caminho sem volta. Radiol Bras vol.38 no.3 São Paulo May/June 2005.

A mamografia é, ainda hoje, o melhor método de detecção precoce do câncer de mama. Segundo a Dra. Etta Pisano, da Universidade da Carolina do Norte, a mamografia analógica foi talvez a tecnologia de rastreamento mais estudada nos últimos 40 anos, sendo, portanto, uma das mais conhecidas na Medicina.

Do início da mamografia analógica até os dias de hoje, houve melhora significativa no modo de aquisição da imagem mamográfica com combinações filme-écran melhores, grades difusoras, etc., parecendo, porém, ter chegado ao limite de seu aprimoramento. Apesar de todo o progresso alcançado nos últimos anos, sabemos que a mamografia não detecta todos os cânceres e que necessita diminuir falso-negativos e falso-positivos.

Atualmente, nos encontramos na fase digital da mamografia, uma tecnologia que está começando. A mamografia digital usa computadores e detectores desenhados especificamente para obter uma imagem digital da mama. Esta imagem pode ser exibida aumentada, ampliada, clareada ou escurecida em monitores de alta resolução. De acordo com o Dr. Lawrence Bassett, da UCLA, uma possível vantagem da mamografia digital é que poderá ser mais eficaz para detectar câncer em mulheres com mamas densas, por ter uma faixa de contraste mais ampla do que a da mamografia convencional.

O Brasil foi o primeiro país da América Latina a iniciar o uso da mamografia digital em julho de 2000, no Recife, apenas cinco meses após seu uso ser aprovado pela FDA, nos Estados Unidos. Segundo a Dra. Norma Maranhão, pioneira na utilização da nova tecnologia em nosso país, a experiência tem sido um aprendizado dos mais profícuos, facilitando a caracterização das lesões mamárias e melhorando as condições de atendimento às mulheres.

É uma evolução, como foi, na mamografia analógica, passarmos do foco de 0,6 mm para 0,3 mm e podermos utilizar a técnica de ampliação com foco de 0,1 mm, e como foi, também, a possibilidade de podermos usar a técnica de exposição automática. Houve, ainda, a melhora do contraste com filmes superiores e processadoras específicas para mamografia. Só que essas mudanças não foram dolorosas, porque representavam apenas um pouco mais de custo financeiro em troca de maior segurança e confiabilidade no método.

O que ocorre com a mamografia digital é que o custo do novo equipamento é de quatro a cinco vezes maior que o do equipamento convencional. O comprador do serviço quer saber se vale a pena pagar a mais, se realmente vai melhorar o diagnóstico, se o exame é realmente diferente; como toda nova tecnologia, a mamografia digital precisa provar isso.

A mamografia digital tem sido alvo de toda a sorte de discussões nos últimos anos. Estamos aguardando ansiosamente os resultados do ACRIN-DMIST, estudo do American College of Radiology Imaging Network – Digital Mammography Imaging Screening Trial, financiado pelo National Cancer Institute, com 49.500 mulheres, com o intuito de comparar as taxas de diagnósticos entre os dois métodos, os custos em relação ao número de reconvocações das pacientes e o impacto dos falso-positivos sobre as mulheres.

Apesar de ainda não terem sido divulgados os resultados deste estudo, o que deve ocorrer até o final do ano, já existem trabalhos mostrando a redução do número de reconvocações devido às possibilidades de processamento da imagem digital e outros revelando resultados estatisticamente não significantes na comparação de diagnósticos entre os dois sistemas.

Não obstante ser ainda precoce e com pequeno número de mulheres (200), há um recente trabalho na literatura, do University Hospital Tübingen, na Alemanha, demonstrando detecção melhor, estatisticamente significante, para microcalcificações e em relação à qualidade da imagem, para a mamografia digital em relação à analógica.

A tecnologia da mamografia digital segue avançando e, futuramente, existe a possibilidade de utilização do meio de contraste que, à semelhança da ressonância magnética, impregna as lesões tumorais devido à neoangiogênese; a tomossíntese, que poderá ajudar a solucionar muitos problemas de sobreposição de imagens; a telerradiologia, o CAD (“computer-aided diagnosis”) e todas as possibilidades que esta moderna tecnologia poderá oferecer.

O reconhecimento da mamografia digital vai ocorrer à medida que seu uso comece a ser implementado e isto requer que a tecnologia diminua seu custo, o que não deve acontecer em curto prazo.

Enquanto isso, colegas, convênios e cooperativas prestadoras de serviços médicos, não penalizem os que eram considerados sonhadores, visionários ou verdadeiramente loucos, que por amor à sua arte resolveram investir na mamografia digital !

O medo do novo e os custos podem ser fatores paralisantes, mas sigamos o curso do rio, que inexoravelmente chega ao mar, não para nos afogarmos, mas para olhar o horizonte a perder de vista, pois “se nós acreditarmos, a ousadia tem gênio, poder e magia”.

Hoje, a mamografia digital já é a realidade de um método de imagem que provou que pode salvar vidas, que é o melhor que temos na atualidade, mas que ainda tem muito a evoluir. Será que a tecnologia digital não é este rumo que começa a se descortinar para um futuro melhor de um método que já provou que pode ser muito eficaz ?