A tomografia por emissão de pósitrons: uma nova modalidade na medicina nuclear brasileira

FONTE: Robilotta CC. A tomografia por emissão de pósitrons: uma nova modalidade na medicina nuclear brasileira. Rev Panam Salud Publica. 2006; 20(2/3):134–42.

A medicina nuclear é uma especialidade médica que utiliza compostos (ou moléculas) marcados com radionuclídeos, os radiofármacos, para fins de diagnóstico e terapia. Esses compostos seguem caminhos funcionais ou metabólicos específicos dentro dos pacientes, o que confere a essa modalidade diagnóstica uma característica de natureza bioló- gica que as outras modalidades não possuem. A detecção externa da radiação emitida pelo radiofármaco permite diagnosticar precocemente muitas doenças, enquanto que as alterações anatômicas, muitas vezes, não se manifestam senão em estágios relativamente avançados, como no caso de diversos tipos de câncer.

Outra característica importante dos exames realizados com radiofármacos é a sua alta sensibilidade—isto é, é possível obter informações biológicas com concentrações de radiofármacos em níveis de nano ou picomolares. Além disso, a marcação de diferentes moléculas com um único radionuclídeo permite avaliações e estudos de um mesmo órgão ou sistema em seus aspectos tanto macroscópicos quanto moleculares. Tais estudos podem ser realizados através de imagens obtidas in vivo ou através de ensaios laboratoriais. Atualmente, a maior parte dos estudos radionuclídicos clínicos é de imagens, em especial as tomográficas.

A TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS NO BRASIL

No Brasil, a tecnologia PET foi introduzida em 1998, com a instalação de uma câmara PET/ SPECT no Serviço de Radioisótopos do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Essa nova tecnologia estendeu a metodologia já bem estabelecida em SPECT a PET a um custo reduzido e sustentável quando comparado ao custo da PET dedicada, além de permitir o uso contínuo da câmara quando da ausência de fornecimento da (18F)FDG. Posteriormente, outras cinco câmaras PET/SPECT foram instaladas na Cidade de São Paulo e uma na Cidade de Campinas, distante cerca de 100 km. Dessas sete câmaras, três continuam produzindo imagens PET, enquanto que as outras são usadas somente em SPECT. Atualmente, mais dois sistemas desse tipo operam nas cidades do Rio de Janeiro e Brasília.

Os sistemas PET/SPECT familiarizaram a comunidade médica brasileira com a utilização de emissores de pósitrons, principalmente do ponto de vista dos protocolos clínicos, pois, até então, todos os estudos eram feitos com compostos emissores de fótons, como o 99mTc. Estima-se que, desde a instalação da primeira câmara PET/SPECT, cerca de 5 000 exames foram realizados com esse tipo de equipamento em pacientes de todo o Brasil e de alguns países vizinhos.

No final de 2002, foi instalado o primeiro tomógrafo dedicado a PET no Serviço de Radioisótopos do InCor, substituindo o sistema PET/ SPECT. Até o início de 2004, outros três sistemas, do tipo combinado PET/CT, foram instalados na Cidade de São Paulo, todos em hospitais privados. A grande vantagem desses sistemas está na aquisição de duas modalidades de imagens a partir do mesmo referencial, isto é, o paciente não é deslocado entre um exame e outro, facilitando a fusão das duas imagens para a identificação das regiões analisadas. Devido à maior sensibilidade dos sistemas dedicados, é possível realizar uma quantidade maior de exames do que com os sistemas baseados em câmaras de cintilação, fato ilustrado pelos cerca de 2 200 exames executados nos primeiros 18 meses da instalação dos sistemas dedicados.

Quanto à preparação dos pacientes, novos cuidados foram introduzidos, já que a FDG é consumida por tecidos metabolicamente ativos. Além disso, a manipulação de material com produção de fótons de aniquilação de 511 keV, bem maior do que os 140 keV do fóton do 99mTc, o radionuclídeo mais usado em medicina nuclear, exigiu uma nova abordagem quanto à proteção radiológica. Por outro lado, a meia-vida física bastante curta facilitou o tratamento do rejeito.

A adoção de sistemas baseados em câmaras de cintilação também motivou os físicos-médicos que atuam em medicina nuclear a ampliar seus conhecimentos e adaptar procedimentos de controle de qualidade (24) e proteção radiológica, assim como desenvolver estudos e metodologias para a quantificação (25), reconstrução totalmente 3D (26) e fusão de imagens. A grande parte dos resultados conseguidos pode ser facilmente estendida aos sistemas dedicados

Como no resto do mundo, a grande contribuição clínica dos estudos de PET com (18F)FDG no Brasil está na oncologia, para detecção, localização e estadiamento de tumores primários, diferenciação entre tumores benignos e malignos, detecção e avaliação de recorrências e metástases, diferenciação entre recorrências e alterações pós-cirúrgicas, seguimento e avaliação de procedimentos terapéuticos. Os resultados obtidos, em especial aqueles com os sistemas combinados PET/CT, têm ajudado a indicar, ajustar e, até mesmo, alterar procedimentos em pacientes com tumores de diversos tipos.

A introdução da tomografia por emissão de pósitrons, em particular o uso de sistemas PET/ CT, está propiciando uma interação maior entre médicos nucleares e radiologistas no que se refere à aná- lise e à avaliação das imagens compostas de anatomia e fisiologia, e entre os médicos especialistas em imagens e oncologistas no que tange aos resultados obtidos. Além disso, a possibilidade de utilização direta das informações metabólicas fornecidas pelas imagens de PET, combinadas com as informações anatômicas presentes na tomografia computadorizada por raios X, está também contribuindo para tornar o planejamento radioterapéutico mais adequado a cada paciente, principalmente quanto à proteção dos tecidos sãos ao redor do tumor.

Com relação às outras aplicações, o impacto tem sido menor, um pouco mais significativo em neurologia e psiquiatria do que em cardiologia, seguindo a distribuição das aplicações em países mais experientes em tecnologia PET. As figuras 3 e 4 ilustram dois estudos da viabilidade do miocárdio: um mostra um caso de músculo viável (ou hibernante), em que a intervenção com o objetivo de revascularização pode ser bem-sucedida, enquanto que o outro mostra que a atividade celular na região com hipoperfusão é muito baixa, indicando que o músculo é pouco viável.

Vale comentar que, segundo a legislação brasileira em vigor, a produção e a comercialização de radionuclídeos são exclusividade da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN). No momento, só duas instituições produzem o radiofármaco (18F) FDG no Brasil: o Instituto de Pesquisa em Energia Nuclear (IPEN/CNEN), em São Paulo (desde 1998), e o Instituto de Engenharia Nuclear (IEN/CNEN), no Rio de Janeiro (desde 2004)2. Esse fato limita a difusão dessa modalidade de imagem a outras regiões do território. Além disso, tal exclusividade é uma das duas causas para a tardia e lenta introdução da PET no cenário nacional. A outra razão é o alto custo da tecnologia e dos exames, que não são cobertos pelo sistema de saúde público. Dessa maneira, somente pacientes particulares e os que possuem planos de saúde que autorizam o reembolso têm acesso a essa tecnologia, que já é adotada há mais de uma década nos países desenvolvidos.

Atualmente, várias clínicas de São Paulo e Rio de Janeiro iniciaram o processo de compra de novos tomógrafos dedicados ou de sistemas PET/CT, pois a produção de (18F)FDG nessas cidades já está em regime que permite um tal aumento. Além disso, a CNEN está considerando a instalação de mais dois cíclotrons, um na Região Nordeste e outro na Sudeste, com o objetivo de difundir e ampliar os estudos nessa área. Certamente, isso demandará um aumento de recursos humanos qualificados, tanto em termos de médicos especialistas como de físi-cosmé- dicos, radiofarmacêuticos, tecnólogos e pessoal de enfermagem, aspecto que deverá ser considerado pelas comunidades envolvidas em PET no país.